도민 안전점검 청구제 신청서

2014년   월   일

신 청 인	주 소
	성 명
		(전화 : , 핸드폰 : )
시 설 물 위 치
건 축 물	면 적	대지면적 ㎡, 연면적 ㎡
	층 수	지하 : 층, 지상 : 층
	구 조	철근콘크리트조( ), 벽돌조( ), 블록조( ) 목구조( ), 기타( )
	준공년도	년 월 일
	용 도	주택( ), 판매시설( ), 업무시설( ), 기타( )
시 설 물	종 류	옹벽( ), 축대( ), 석축( ), 기타( )
	규 모	길이( m), 높이( m), 폭(두께) m
	준공년도	년 월 일
불 안 전 요 인		※ 불안전 요인을 작성시에는 주택, 옹벽, 축대 등의 종류와 위험부위(기둥, 보 등) 및 위험정도(균열, 전도, 콘크리트 탈락 등)를 가능한 구체적으로 작성
비 고		사진 첨부

사 진  대 지

사진설명
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