[서 식]

국민신청실명제 신청

신청인 (성명/성별)	성명 : 성별 : 생년월일 :
연 락 처	E-mail : 전화번호 :
정책실명제 신청 사업명
신청사유

※ 서식 당 한 건의 사업 신청 가능

※ 다수(공동명의) 신청 불가, 단체는 대표자 이름으로 신청

⇒ 필요시 기관 특성에 맞게 서식 변경, hwp / pdf 파일 모두 제공

(붙임) 개인정보이용동의서 1부.

[서 식 – 붙임]

개인정보이용동의서
본인은「개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항」에 따라 (국민신청실명제 신청서) 제출 시 개인정보 활용에 동의합니다.
	① 제공받는 기관		전라남도
	② 이용 목적		제출서류 진위여부확인 및 신원조회
	③ 제공 항목		성명, 생년월일, 연락처, 이메일주소
	④ 개인정보 보유 및 이용기간		동의서 작성일로부터 ( 1개월 )
	⑤ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의		□ 동의함 □ 동의하지 않음
202 . . .
성명 (서명 또는 인)

≪개인정보자료제공 동의서 유의사항 ≫

ⓛ 수집된 개인정보자료·개인정보 제공동의서는 제출 서류의 진위여부 확인 및 신원조회    목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리·폐기되며, 수집하려는  개인정보의 항목은 위와 같습니다.

➁ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원      조회를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

[참 고 : 국민신청실명제 신청 예시]

국민신청실명제 신청(예시)

신청인 (성명/성별)	성명 : 홍 길 동 성별 : 남 /여 생년월일 : 1988. 8. 15.
연 락 처	E-mail : ooooo@mail.com 전화번호 : 010-1234-5678
정책실명제 신청 사업명	공공데이터 개방 사업
신청사유	공공데이터를 활용한 민간창업 활성화 추세에 따라 공공데이터 개방 사업이 책임성 있게 잘 진행되고 있는지 정책실명제를 신청합니다.

※ 서식 당 한 건의 사업 신청 가능

※ 다수(공동명의) 신청 불가, 단체는 대표자 이름으로 신청

⇒ 필요시 기관 특성에 맞게 서식 변경, hwp / pdf 파일 모두 제공

(붙임) 개인정보이용동의서 1부.

[붙임]

개인정보이용동의서
본인은「개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항」에 따라 (국민신청실명제 신청서) 제출 시 개인정보 활용에 동의합니다.
	① 제공받는 기관		전라남도
	② 이용 목적		제출서류 진위여부확인 및 신원조회
	③ 제공 항목		성명, 생년월일, 연락처, 이메일주소
	④ 개인정보 보유 및 이용기간		동의서 작성일로부터 ( 1개월 )
	⑤ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의		■ 동의함 □ 동의하지 않음
2021. 00. 00.
성명 홍 길 동 (서명 또는 인)

≪개인정보자료제공 동의서 유의사항 ≫

ⓛ 수집된 개인정보자료·개인정보 제공동의서는 제출 서류의 진위여부 확인 및 신원조회    목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리·폐기되며, 수집하려는  개인정보의 항목은 위와 같습니다.

➁ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원      조회를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.