붙임 5                                        선 물 접 수 대 장

① 소속	② 직위 (직급)	③ 성명	④ 선물 품명	⑤ 규격	⑥ 수량	증정인			⑩ 수령일	⑪ 수령장소	⑫ 수령경위	평가결과			추정 가액
						⑦ 국명	⑧ 직위	⑨ 성명				⑬ 평가일시	⑭ 신고	⑮ 반려
<예	시>
총무과	과장	공윤리	공예품	30×30㎝	1	미국	장관	○○○	‘11.11.22	서울	방한기념	‘11.11.25	○		-
감사과	4급	공청렴	볼펜	1×15㎝	1	캐나다	장관	○○○	‘12.1.2	서울	방한기념	‘12.1.6		○	5만원

※  추정가액은 신고 대상이 아닌 선물만 기재

붙임 5                                        선 물 접 수 대 장

① 소속	② 직위 (직급)	③ 성명	④ 선물 품명	⑤ 규격	⑥ 수량	증정인			⑩ 수령일	⑪ 수령장소	⑫ 수령경위	평가결과			추정 가액
						⑦ 국명	⑧ 직위	⑨ 성명				⑬ 평가일시	⑭ 신고	⑮ 반려

※  추정가액은 신고 대상이 아닌 선물만 기재