｢남도에서 한 달 여행하기｣ 참여 신청서

신청자대표	성 명				연락처							성별	남/여
	생년월일				직 업							고향
	주 소
	지원동기 및 홍보계획 (요약)
숙박시설	시설명		※ 시군 지정 시설 중 택일(지원 대상 선정 후 작성)
	거주기간		※ 날짜, 기간 동시 기재
팀참가자	성 명			나이						관계
				성별		남/여				연락처
	성 명			나이						관계
				성별		남/여				연락처
	성 명			나이						관계
				성별		남/여				연락처
	성 명			나이						관계
				성별		남/여				연락처
	성 명			나이						관계
				성별		남/여				연락처
희망프로그램	희망 프로그램 유형 (중복체크 가능)
	□	주민화합(간담회, 어울림행사 등)						□	농촌체험(농작물 수확, 만들기 등)
	□	지역탐방(문화‧관광지, 재래시장 등)						□	정보습득(농지, 주택, 귀농정책 등)
	□	사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집․이용에 동의합니다. ※ 동의 시 반드시 체크
본인은 위와 같이 남도에서 한 달 여행하기를 신청합니다. 2019년 월 일 신청자 대표 (서명 또는 인) ○○시장․군수 귀하
첨부서류 : 주민등록등본(또는 가족관계증명서)

｢남도에서 한 달 여행하기｣ 여행 및 홍보 계획서

신청자	성 명		연락처		생년월일
여행계획	(해당 시․군내의 주요 관광지 및 명소 등의 여행일정을 개략적으로 기재)
홍보계획	(여행후기 홍보방법, 홍보시기, 홍보횟수 등을 기재)
본인은 위 여행 및 홍보 계획을 이행하겠으며, 만약 이를 이행하지 않을 경우에는 미지원 또는 지원금 회수에 이의 없음을 약속합니다. 2019년 월 일 신청자 (서명 또는 인) ○○시장․군수 귀하
※ 신청자별로 개별 작성. 단, 부부인 경우에는 대표자 1인만 작성 가능

개인정보 제공 동의서

○ 성명 :	○ 생년월일 :
○ 주소 :

상기 본인은 전라남도가 「개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항」에
따라 다음과 같이 개인정보 수집목적 외로 개인정보자료를 제공하는데
동의합니다.

① 제공받는 자(기관)	전라남도 ○○시․군
② 이용 목적	남도에서 한 달 여행하기 사업 운영
③ 제공 항목	이름, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 직업, 고향, 숙박정보, 문자메세지 수신
④ 개인정보 보유 및 이용기간	동의서 작성일로부터 (5년)
⑤ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음
⑥ 귀하는 개인정보제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(보조금 교부결정 불가)이 있을 수 있습니다.

2019. ○○. ○○.

성명 :          (서명 또는 인)

○○시장․군수 귀하

≪개인정보자료제공 동의 시 기재요령≫

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② 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적을 기재합니다.

③ 제공하는 개인정보의 항목을 모두 기재합니다.

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간을 기재합니다.

⑤ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 고지 여부를

확인합니다.