붙임2		주요 신청서식 작성 예시 및 작성 방법

서식번호	서식명
공통서식 제1호	에너지바우처 발급(재발급) 신청서 (개인정보 수집 및 이용동의서)
공통서식 제2호	국민행복카드 발급 및 이용자 준수사항 동의서
공통서식 제3호	위임장
업체코드(표)	고객번호 입력시 공급사별 업체코드 참고(표)

[공통서식 제1호]

■ 에너지법 시행규칙 [별지 제1호서식] <신설 2015.7.1.>

에너지이용권 [√] 발급 [ ] 재발급 신청서 (예시)

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. / ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.

(3쪽 중 제1쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

14일

신청인

성명

(본인)

홍 길 동

주민등록번호

(외국인등록번호)

501203-1234567

자택전화

031-260-4333

휴대전화

010-4166-4333

전자우편(E-mail)

jsone@naver.com

세대주명

홍 길 동

세대주와의 관계

본인

주소

경기도 용인시 수지구 풍덕천동 포은아파트 105동 1112호

대상가구

[ √ ] 노인(만 65세 이상)   [  ] 장애인(1 ~ 6급)   [ √ ] 영유아(만 6세미만)

가구원수

[  ] 1명       [ √ ] 2명         [  ] 3명 이상

가족사항

세대주와의

관계

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

동거 여부

(미동거사유)

건강상태

(장애/질병)

전화번호

(집/직장)

본인

홍길동

501203-1234567

동거

희귀난치병

031-260-4333

조손

홍기리

100201-3456789

동거

장애 3급

031-260-4333

주거형태

[ √ ] 아파트(5층 이상의 주택)      [  ] 비아파트(단독주택, 5층 미만의 연립 등)

이용권 선택

[  ] 실물카드                    [ √ ] 가상카드(요금차감)

가상카드 선택시

대상에너지 선택

[ √ ] 전    기             [  ] 도시가스                 [  ] 지역난방

고객번호

[ √ ] 전    기   (고객번호:    12345671567     )

[  ] 도시가스   (납부자번호:                         , 도시가스 회사명:                     )

[  ] 지역난방   (사용자코드:                         , 지역난방 회사명:                     )

통지방법

[  ] 서면         [  ] 문자메시지         [ √ ] 전자우편(E-mail)         [  ] 기타 (           )

수급자 확인

[ √ ] 생계급여수급자                       [  ] 의료급여수급자

확인 담당공무원:   이 정 석    (이 정 석 )

위와 같이 에너지이용권을 신청합니다.

홍길동

2015 년     11월     30일

신청인(대리인)  성명:         홍  길  동        (서명 또는 인)

신청인과의 관계:               (대리인이 신청하는 경우)

배우자:                           (서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

첨부서류

제2쪽 참조

수수료

없음

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[공통서식 제1호]

■ 에너지법 시행규칙 [별지 제1호서식] <신설 2015.7.1.>

에너지이용권 [ ] 발급 [ ] 재발급 신청서 (작성방법)

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. / ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.

(3쪽 중 제1쪽)

접수번호

행복e음 시스템 접수시 자동생성

접수일자

행복e음 시스템 접수시 자동생성

처리기간

14일

신청인

※ 성명

(본인)

① 바우처를 발급 받을 대상자 성명 기입

(대리인 성명 아님)

※ 주민등록번호

(외국인등록번호)

② 바우처를 발급 받을 대상자 주민번호 기입

(대리인 주민번호 아님)

※ 자택전화

③ 바우처를 발급 받을 대상자의 정보 입력

(모를 경우, 대리인의 정보 입력 가능)

휴대전화

전자우편(E-mail)

세대주명

④ 바우처를 발급 받을 대상자 가구의 세대주명 기입

(세대주를 모를 경우, 담당공무원이 행복e음에서 확인 가능)

세대주와의 관계

⑤ 세대주와의 관계 기입

주소

⑥ 바우처 대상자의 주민등록상 거주지 주소를 기입 (대리인의 주소 아님)

대상가구

[  ] 노인(만 65세 이상)   [  ] 장애인(1 ~ 6급)   [  ] 영유아(만 6세미만) ⑦ 신청인 가구원 중 해당하는 가구원이 존재한다면 체크(√) (중복체크 가능)

가구원수

[  ] 1명       [  ] 2명         [  ] 3명 이상 ⑧ 신청인의 가구원수에 해당하는 란에 체크(√)

(주민등록표 상의 가구원수로 체크, 단,단, 시스템 입력시 보장가구원 정보와 다를 경우 시스템에서 조정될 수 있음)

가족사항

세대주와의

관계

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

동거 여부

(미동거사유)

건강상태

(장애/질병)

전화번호

(집/직장)

⑨ 신청인 본인도 포함하여 작성해야함. 신청인의 주민등록표 상의 가족정보를 입력

(단, 시스템 입력시 보장가구원 정보와 다를 경우 시스템에서 조정될 수 있음

주거형태

[  ] 아파트(5층 이상의 주택)       [  ] 비아파트(단독주택, 5층 미만의 연립 등) ⑩ 동‧호수 또는 호수가 있는 경우에는 아파트를 선택(동‧호수가 전혀 없는 경우에는 비아파트 선택)

※ 이용권 선택

[  ] 실물카드                     [  ] 가상카드(요금차감)

⑪ 원하는 카드 방식에 체크 (중복체크 불가). 단, 가상카드 신청자는 반드시 전기 또는 도시가스 또는 지역난방 요금고지서(영수증)를 첨부해야하며,, 고지서(영수증) 상의 주소와 주민등록상의 거주지가 일치해야 가상카드 신청 가능

※ 가상카드 선택시

대상에너지 선택

가상카드 신청자만 작성가능

[  ] 전    기             [  ] 도시가스                 [  ] 지역난방 ⑫ 가상카드를 선택한 경우에만, 한가지 에너지원 체크 가능(1개만 선택가능)

※ 고객번호

[  ] 전    기   (고객번호:                           ) ⑬ 가상카드 선택시에만 한가지 에너지원만 고객번호 입력 가능

[  ] 도시가스   (납부자번호:                         , 도시가스 회사명:                     )

[  ] 지역난방   (사용자코드:                         , 지역난방 회사명:                     )

통지방법

[  ] 서면         [  ] 문자메시지         [  ] 전자우편(E-mail)         [  ] 기타 (           )

⑭ 결정된 사항에 대하여, 통보받기 원하는 통지방법에 체크

수급자 확인

[  ] 생계급여수급자                       [  ] 의료급여수급자

신청자는 작성 불가 (담당공무원만 작성 가능)          확인 담당공무원:                (서명 또는 인)

위와 같이 에너지이용권을 신청합니다.

⑮ 신청서 작성일자 및 성명과 서명을 기입                                           년        월        일

신청인(대리인)  성명:                           (서명 또는 인)

“※” 표기(음영표기)된 곳은 필수 작성 항목             신청인과의 관계:               (대리인이 신청하는 경우)

배우자:                           (서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

첨부서류

제2쪽 참조

수수료

없음

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

홍길동

[공통서식 제2호] ■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제1호서식]
국민행복카드 발급 및 이용자 준수사항 동의서 (예시)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. / ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다. (앞쪽)
접수번호			접수일자		처리기간			14일
실물카드발급시작성	발급 대상자	「에너지이용권 발급 신청서 (에너지법 시행규칙 별지 제1호서식)」에 따라 작성․제출된 에너지이용권 신청인(본인) 정보로 국민행복카드를 발급하는 것에 동의하십니까? * 활용정보 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 자택전화, 휴대전화, E-mail, 주소(카드 수령지) [ √ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
	카드보유시 발급여부	[ ] 기존 카드 활용 [ √ ] 추가 발급 * 국민행복카드 보유자만 선택가능합니다. (미보유자는 아래의 ‘신청카드(택1)’에 표시)
	신청카드 (택1)	[ ] 롯데카드	[ ] 삼성카드	BC카드 [ ] IBK기업은행 [ √ ] NH농협 [ ] 대구은행 [ ] 부산은행 [ ] 경남은행 [ ] SC제일은행 [ ] 수협은행 [ ] 우체국 [ ] 제주은행 [ ] 우리은행 [ ] 광주은행 [ ] 전북은행
		* 기존 카드 활용에 표시 [ √ ] 할 경우 선택하실 수 없습니다. * 카드사별 본인 확인절차(카드발급상담전화(TM) 등)를 거쳐 발급 됩니다.
잔액발생시 전기요금 차감 신청		에너지이용권 사용기간(~3.31) 만료 후에도 잔액이 존재하는 경우, 4월에 청구 발행되는 전기요금에서 바우처 잔액을 사용(차감)하는 것에 동의하십니까? [ √ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
		(전기회사명 : 한국전력공사 ) (고객번호 : 12345671567 ) (아파트 거주자의 경우 동‧호수 추가 입력 : 105 동 1112 호) * 동의하신 경우만 작성 가능하며, 전기요금고지서(영수증)를 첨부하셔야 요금 차감이 가능합니다.
위와 같이 국민행복카드 발급(실물카드 발급시) 및 잔액발생시 전기요금 차감을 신청합니다. 2015 년 11월 30일 신청인(대리인) : 홍 길 동 (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리인이 신청하는 경우) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국에너지공단이사장, 사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드) 대표 귀하
안내 및 유의사항
○ 가상카드 신청자의 경우 별도의 카드발급이 없으므로, ‘발급대상자’, ‘카드보유시 발급여부’, ‘신청카드’ 란을 작성하실수 없습니다. ○ 에너지이용권 신청인(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. (에너지이용권 신청인(본인)과 카드발급명의자가 다를 경우엔 카드발급이 불가합니다) ○ 실물카드 신청자의 경우 반드시 본인이 서명하셔야 합니다. (가상카드는 대리인 서명이 가능합니다) ○ 가상카드 신청자의 경우, 신청하고자하는 해당 에너지원의 요금고지서(영수증)가 첨부되지 않으면 실물카드만 발급이 가능합니다. ○ 미성년자의 경우 카드발급이 불가하므로 에너지이용권과 국민행복카드는 법적보호자 명의로 신청되어야 함을 알려드립니다. ※ 전기요금 고지서(영수증)를 첨부하셔야 에너지이용권 사용기간 만료 후(~3.31)에 잔액이 존재할 경우, 4월 청구 발행되는 전기요금에서 차감 받으실 수 있습니다.(실물카드 또는 다른 에너지원 가상카드 신청자도 전기요금 고지서를 첨부하셔야 차감 받으실 수 있습니다. 미첨부시 사용기간 만료 후의 잔액은 소멸됩니다)
							수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

실물카드 신청자만 작성가능

[공통서식 제2호] ■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제1호서식]
국민행복카드 발급 및 이용자 준수사항 동의서 (작성방법)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. / ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다. (앞쪽)
접수번호 행복e음 시스템 접수시 자동생성			접수일자 행복e음 시스템 접수시 자동생성		처리기간			14일
실물카드발급시작성	발급 대상자	「에너지이용권 발급 신청서 (에너지법 시행규칙 별지 제1호서식)」에 따라 작성․제출된 에너지이용권 신청인(본인) 정보로 국민행복카드를 발급하는 것에 동의하십니까? * 활용정보 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 자택전화, 휴대전화, E-mail, 주소(카드 수령지) ① 실물카드를 신청한 경우 ‘동의함’을 체크 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 신청인 정보로 카드발급에 동의하지 않을 경우, 실물카드 발급 불가(가상카드로 신청서를 변경해야함)
	카드보유시 발급여부	[ ] 기존 카드 활용 [ ] 추가 발급 ② 기존카드가 있는 경우에만 선택 * 국민행복카드 보유자만 선택가능합니다. (미보유자는 아래의 ‘신청카드(택1)’에 표시)
	신청카드 (택1)	[ ] 롯데카드	[ ] 삼성카드	BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] NH농협 [ ] 대구은행 [ ] 부산은행 [ ] 경남은행 [ ] SC제일은행 [ ] 수협은행 [ ] 우체국 [ ] 제주은행 [ ] 우리은행 [ ] 광주은행 [ ] 전북은행
		③ 원하는 카드사 또는 은행을 한군데만 선택 (중복선택 불가)
		* 기존 카드 활용에 표시 [ √ ] 할 경우 선택하실 수 없습니다. ※ 광주은행과 전북은행은 ’16년 1월부터 선택가능합니다. * 카드사별 본인 확인절차(카드발급상담전화(TM) 등)를 거쳐 발급 됩니다.
잔액발생시 전기요금 차감 신청		에너지이용권 사용기간(~3.31) 만료 후에도 잔액이 존재하는 경우, 4월에 청구 발행되는 전기요금에서 바우처 잔액을 사용(차감)하는 것에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ④ 전기요금고지서(영수증)을 증빙할 수 있는 경우에만 동의함에 체크 가능 (요금고지서 증빙이 어려운 경우 ‘동의하지 않음’을 선택
		(전기회사명 : ) (고객번호 : ) (아파트 거주자의 경우 동‧호수 추가 입력 : 동 호) ⑤ 전기요금고지서(영수증) 상의 정보를 입력 (주민등록상의 거주지와 다른 고지서의 경우 신청 불가) * 동의하신 경우만 작성 가능하며, 전기요금고지서(영수증)를 첨부하셔야 요금 차감이 가능합니다.
위와 같이 국민행복카드 발급(실물카드 발급시) 및 잔액발생시 전기요금 차감을 신청합니다. ⑥ 신청서 작성일자 및 성명과 서명을 기입 년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리인이 신청하는 경우) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국에너지공단이사장, 사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드) 대표 귀하
안내 및 유의사항
○ 가상카드 신청자의 경우 별도의 카드발급이 없으므로, ‘발급대상자’, ‘카드보유시 발급여부’, ‘신청카드’ 란을 작성하실수 없습니다. ○ 에너지이용권 신청인(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. (에너지이용권 신청인(본인)과 카드발급명의자가 다를 경우엔 카드발급이 불가합니다) ○ 실물카드 신청자의 경우 반드시 본인이 서명하셔야 합니다. (가상카드는 대리인 서명이 가능합니다) ○ 가상카드 신청자의 경우, 신청하고자하는 해당 에너지원의 요금고지서(영수증)가 첨부되지 않으면 실물카드만 발급이 가능합니다. ○ 미성년자의 경우 카드발급이 불가하므로 에너지이용권과 국민행복카드는 법적보호자 명의로 신청되어야 함을 알려드립니다. ※ 전기요금 고지서(영수증)를 첨부하셔야 에너지이용권 사용기간 만료 후(~3.31)에 잔액이 존재할 경우, 4월 청구 발행되는 전기요금에서 차감 받으실 수 있습니다.(실물카드 또는 다른 에너지원 가상카드 신청자도 전기요금 고지서를 첨부하셔야 차감 받으실 수 있습니다. 미첨부시 사용기간 만료 후의 잔액은 소멸됩니다)
							수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

홍길동

[공통서식 제3호] ■ 에너지법 시행규칙 [별지 제2호서식] <신설 2015.7.1.>
위 임 장 (예시 및 작성방법) 위임인(위임하는 사람) (신청인 본인으로 작성될 수급자 정보를 기입) 성 명: 홍 길 동 주민등록번호: 501203-1234567 주 소: 경기도 용인시 수지구 풍덕천동 포은아파트 105동 1112호 전 화 번 호: 010-4166-4333 대리인(위임받는 사람) (대리신청하는 사람의 정보를 기입) 성 명: 김 동 길 주민등록번호: 700123-1234567 주 소: 경기도 수원시 영통구 경기아파트 501호 전 화 번 호: 010-4333-4166 위임인(신청인)과의 관계: 외조카(외삼촌) 위 위임인은 「에너지법」 제16조의3(에너지이용권의 발급 등) 및 같은 법 시행령 제13조의4(에너지이용권의 신청)에 관련한 모든 사항을 대리인에게 위임합니다. ※ 「주민등록법」 제37조제9호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다. 2015년 11월 30일 위 임 인: 홍 길 동 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[업체코드 표]

에너지원	코드번호	회사(업체)명	비고
전기	01	한국전력	주관기관
전기	02	대성산업
전기	03	대성에너지
전기	04	부산정관에너지
전기	05	삼천리
전기	06	삼성물산
전기	07	중부도시가스
전기	08	짐코
전기	09	충남도시가스
전기	10	티피피
전기	11	한국지역난방공사
전기	12	전기 주택관리공단
도시가스	20	한국가스공사	주관기관
도시가스	21	강남도시가스
도시가스	22	강원도시가스
도시가스	23	경남에너지
도시가스	24	경동도시가스
도시가스	25	군산도시가스
도시가스	26	대륜E&S
도시가스	27	대성에너지
도시가스	28	대화도시가스
도시가스	29	목포도시가스
도시가스	30	부산도시가스
도시가스	31	삼천리
도시가스	32	서라벌도시가스
도시가스	33	서울도시가스
도시가스	34	미래엔서해에너지
도시가스	35	대성청정에너지
도시가스	36	영남에너지서비스구미
도시가스	37	영남에너지서비스포항
도시가스	38	예스코
도시가스	39	인천도시가스
도시가스	40	전남도시가스
도시가스	41	전북도시가스
도시가스	42	전북에너지서비스
도시가스	43	중부도시가스
도시가스	44	지에스이
도시가스	45	참빛도시가스
도시가스	46	참빛영동도시가스 동해
도시가스	47	참빛원주도시가스
도시가스	48	참빛충북도시가스
도시가스	49	충남도시가스
도시가스	50	충청에너지서비스
도시가스	51	코원에너지서비스
도시가스	52	해양도시가스
도시가스	53	제주도시가스
도시가스	54	도시가스 주택관리공단
도시가스	55	참빛영동도시가스 강릉
지역난방	60	한국지역난방공사	주관기관
지역난방	61	DS파워
지역난방	62	GS파워
지역난방	63	LH공사
지역난방	64	SH공사
지역난방	65	하남에너지서비스
지역난방	66	내포그린에너지
지역난방	67	대구그린파워
지역난방	68	대륜발전
지역난방	69	대성에너지
지역난방	70	대전열병합발전
지역난방	71	대성산업
지역난방	72	무림파워텍
지역난방	73	미래엔인천에너지
지역난방	74	별내에너지
지역난방	75	부산시청
지역난방	76	부산정관에너지
지역난방	77	삼천리
지역난방	78	수완에너지
지역난방	79	안산도시개발
지역난방	80	위례에너지서비스
지역난방	81	인천공항에너지
지역난방	82	인천종합에너지
지역난방	83	전북집단에너지
지역난방	84	삼성물산
지역난방	85	중부도시가스
지역난방	86	짐코
지역난방	87	청라에너지
지역난방	88	충남도시가스
지역난방	89	코원에너지서비스
지역난방	90	티피피
지역난방	91	평택에너지서비스
지역난방	92	포스메이트
지역난방	93	한국CES
지역난방	94	휴세스
지역난방	95	지역난방 주택관리공단