■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제75호서식]	(앞 쪽)
지방세 이의신청서	처리기간
90일
신청인	①성명(대표자)		②주민(법인, 외국인) 등록번호
③상호(법인명)		④사업자등록번호
⑤주소(영업소)	□□□-□□□
⑥전 화 번 호	(휴대전화: )	⑦전자우편주소
대리인	①성명(대표자)		②주민(법인, 외국인) 등록번호
③상호(법인명)		④사업자등록번호
⑤주소(영업소)	□□□-□□□
⑥전 화 번 호	(휴대전화: )	⑦전자우편주소
⑧통지를 받은 연월일 또는 처분이 있었음을 안 연월일		⑨처 분 청
⑩통 지 된 사항 또는 처분내용	세 목		세 액
세부내용
⑪불 복 사 유
⑫결 정 서 전자송달 신청 여부	□ 신청 □ 신청하지 않음
⑬증명물건의 표시
「지방세기본법」 제118조 및 같은 법 시행령 제95조제1항에 따라 별지와 같이 증명서류를 첨부하여 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 지방자치단체의 장 귀하
증명서류	이의신청 사유를 증명할 수 있는 서류	수수료
없 음
이 지방세 이의신청에 관한 일체의 권한을 상기 대리인에게 위임합니다. 위 임 자 (서명 또는 인)
지방세 이의신청서 접수증 (접수번호 호)
성 명(법인명)		주소(영업소)
증명서류	접 수 자
접수일자도장
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
작성방법 □ 인적사항(신청인, 대리인)란 ① 성명(대표자): 개인은 성명, 법인은 법인 대표자 성명을 적습니다. ② 주민(법인, 외국인)등록번호: 개인(내국인)은 주민등록번호, 법인은 법인등록번호, 외국인은 외국인등록번호를 적습니다. ③ 상호(법인명): 개인사업자는 상호, 법인은 법인등기부상의 법인명을 적습니다. ④ 사업자등록번호: 「부가가치세법」 에 따라 등록된 사업장의 등록번호를 적고, 등록번호가 없는 경우 빈 칸으로 둡니다. ⑤ 주소(영업소): - 개인: 주민등록표상의 주소를 원칙으로 하되, 주소가 사실상의 거주지와 다른 경우 거주지를 적을 수 있습니다. - 법인 또는 개인사업자: 법인은 주사무소 소재지, 개인사업자는 주된 사업장 소재지를 적습니다. 다만, 주사무소 또는 주된 사업장 소재지와 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지가 다를 경우 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지를 적을 수 있습니다. ⑥ 전화번호: 연락이 가능한 일반전화(휴대전화)번호를 적습니다. ⑦ 전자우편주소: 수신이 가능한 전자우편주소(E-mail 주소)를 적습니다. □ 청구내용란 ⑧ 통지를 받은 연월일 또는 처분이 있었음을 안 연월일: 통지를 받은 연월일 또는 그 처분이 있었음 안 연월일을 적습니다. ⑨ 처분청: 과세 행정기관을 적습니다. ⑩ 통 지 된 사항 또는 처분내용: 과세된 세목 및 지방세액 등을 적습니다. ⑪ 불복사유: 처분내용에 이의가 있는 내용을 적습니다. ⑫ 전자송달 신청: 전자송달을 원하시는 경우 신청란에 √ 표시합니다. ⑬ 증명물건의 표시: 증명서류로 제출하시는 목록을 적습니다.