■ 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제2호서식]
희생자(후유장애인)ㆍ유족 신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(3쪽 중 1쪽)
접수번호		접수일
신고인	성명[한글/한자]	주민등록번호
주소
희생자와의 관계 의	전화번호
희생자	성명[한글/한자]	주민등록번호	성별 [ ] 남 [ ] 여
등록기준지
주소 (전화번호: )
피해상황	발생 일시	당시 나이	당시 직업
주요 내용
의료지원금 지급 검토사항
후유장애 내용	별지 제2호서식 3쪽 중 제2쪽에 작성
향후 치료비	[ ] 필요 [ ] 불필요
간호비	[ ] 필요 [ ] 불필요
보조장구 구입비	[ ] 필요 [ ] 불필요
「여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제4조제2항 및 같은 법 시행령 제10조제1항에 따라 희생자(후유장애인) 및 유족 신고를 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
여수ㆍ순천 10ㆍ19사건진상규명및희생자명예회복실무위원회 위원장	귀하
신고인 제출서류	1. 희생자의 제적등본(가족관계증명서를 통하여 희생자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에만 첨부하며, 제적등본도 없는 경우에는 그 사유서를 첨부해야 합니다) 2. 신고사유를 소명할 수 있는 증명자료. 다만, 이를 첨부하기 곤란한 경우에는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람 2명이 각각 또는 연명으로 작성한 별지 제3호서식의 보증서를 첨부합니다. 가. 희생자의 친족(「민법」 제777조에 따른 친족을 말합니다) 나. 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건을 경험하거나 목격한 사람 다. 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건을 경험하거나 목격한 사람(경험하거나 목격한 사람이 특정되는 경우로 한정합니다)으로부터 그 사실을 직접 전해 들은 사람 3. 국립종합병원ㆍ의과대학부속병원 또는 여수ㆍ순천10ㆍ19사건진상규명및희생자명예회복실무위원회가 지정하는 병원에서 발급한 진단서	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신고인(위임자 포함)의 가족관계증명서 및 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 희생자와의 관계를 확인할 수 있는 가족관계증명서 및 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 첨부해야 합니다.
년 월 일	신고인 (서명 또는 인) 위임자1 (서명 또는 인) 위임자2 (서명 또는 인) 위임자3 (서명 또는 인)	법정 대리인 (서명 또는 인) 법정 대리인 (서명 또는 인) 법정 대리인 (서명 또는 인) 법정 대리인 (서명 또는 인)

행정정보 공동이용 동의서 (동의자 4명 이상인 경우)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 희생자와의 관계를 확인할 수 있는 가족관계증명서 및 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 첨부해야 합니다.
년 월 일
신고인		(서명 또는 인)	법정 대리인		(서명 또는 인)
위임자1		(서명 또는 인)	법정 대리인		(서명 또는 인)
위임자2		(서명 또는 인)	법정 대리인		(서명 또는 인)
위임자3		(서명 또는 인)	법정 대리인		(서명 또는 인)
위임자4		(서명 또는 인)	법정 대리인		(서명 또는 인)
위임자5		(서명 또는 인)	법정 대리인		(서명 또는 인)
위임자6		(서명 또는 인)	법정 대리인		(서명 또는 인)
위임자7		(서명 또는 인)	법정 대리인		(서명 또는 인)
위임자8		(서명 또는 인)	법정 대리인		(서명 또는 인)
위임자9		(서명 또는 인)	법정 대리인		(서명 또는 인)
위임자10		(서명 또는 인)	법정 대리인		(서명 또는 인)
위임자11		(서명 또는 인)	법정 대리인		(서명 또는 인)
위임자12		(서명 또는 인)	법정 대리인		(서명 또는 인)
위임자13		(서명 또는 인)	법정 대리인		(서명 또는 인)
위임자14		(서명 또는 인)	법정 대리인		(서명 또는 인)
위임자15		(서명 또는 인)	법정 대리인		(서명 또는 인)
위임자16		(서명 또는 인)	법정 대리인		(서명 또는 인)
위임자17		(서명 또는 인)	법정 대리인		(서명 또는 인)
여수ㆍ순천 10ㆍ19사건진상규명및희생자명예회복실무위원회 위원장 귀하

(3쪽 중 2쪽)
후유장애 내용
인적 사항	성명 (한자)	생년월일	성별	주소
	( )
※ 육하원칙에 따라 상세하게 작성
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(3쪽 중 3쪽)
희생자의 유족 명단
성명 (한자)	주민등록번호	희생자와의 관계	등록기준지	주소	전화번호
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제3호서식]
보증서
대상자 인적 사항	성명 (한자)		생년월일	성별	등록기준지(주소)		비고
	( )
확인 사항			※ 사건 당시 상황(또는 유족이 희생자의 제사를 치르거나 무덤을 관리했다는 사실)을 육하원칙에 따라 상세하게 기술(증명자료 첨부 등)
위 사항은 사실과 다름이 없음을 보증합니다.
년 월 일
보증인:		주소				성명 (서명 또는 인)
		생년월일				(전화번호: )
보증인:		주소				성명 (서명 또는 인)
		생년월일				(전화번호: )
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[별지 제42호서식]

개인정보이용·수집 동의서

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1. 수집·이용 목적

○ 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 제3조와 제4조에서 정하는 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건진상규명및희생자명예회복위원회(이하 “위원회”라 한다)와 실무위원회의 진상규명 업무의 수행을 위함

2. 수집항목

구 분	항 목
신고자 정보	성명, 생년월일
가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부

3. 보유 및 이용기간

○ (실무)위원회가 정하는 진상규명 등의 조사기간 동안 보관하고 조사 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기관 경과 후 파기

4. 동의거부 권리

가. 위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 위원회의 진상규명 등 조사신청이 거부될 수 있습니다.

나. 본인은 「개인정보이용·수집동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 위원회의 진상규명 등 조사신청을 위해 위의 개인정보 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □, 동의하지 않음 □)

5. 개인정보 제3자 제공 동의서

가. 제공 받는 자: 정부기관, 지자체 또는 기타 제공되는 협력기관이나 법인

나. 제공 받는 자의 이용 목적: 진상규명 등의 조사를 위한 정보 활용 등

다. 제공항목

라. 보유·이용기간, 동의 거부 권리는 3. 4.와 같음

상기 본인은 위원회 이외의 제3자가 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □, 동의하지 않음 □)

신청인             (서명 또는 인)

20   년    월     일

여수․순천10․19사건진상규명및희생자명예회복실무위원회 위원장  귀하