■ 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제4호서식]
희생자(사망자, 행방불명자)ㆍ유족 신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(3쪽 중 1쪽)
접수번호		접수일
신고인	성명[한글/한자] 홍길동 洪吉洞	주민등록번호 481231-1234567
주소 천국도 급행군 가라읍 둘리로 123-45번지 에델아파트 7동 809호
희생자와의 관계 홍길서 의 자녀	전화번호 010-1234-5678
희생자	성명[한글/한자] 홍길서 洪吉西	생년월일 1923년 4월 5일	성별 [○] 남 [ ] 여
신고사유	[○] 사망 (시신을 수습한 경우 체크) 년 월 일 사망
[ ] 행방불명 (시신을 수습하지 못한 경우 체크) 년 월 일경 행방불명
당시 등록기준지 전국도 주민군 행복읍 행복리 123번지 (희생자의 본적)
당시 주소 전국도 주민군 행복읍 행복리 123번지
사망 (행방불명) 경위	1949년 9월 10일, OO지서 경찰들이 총기를 들고 천사동에 진입하였고 총을 쏘며 마을 주민들을 밖으로 나오라 하며 대략 OO명 정도를 마을 앞 공동묘지 아래에 집합시켰음. 희생자도 영문도 모르는 상태로 끌려갔고 현장에서 총살당함. 추후에 가족들이 현장에서 시신을 수습하여 동네 밭에 무덤을 만들었고, 현재는 가족묘원으로 이장하였음.
「여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제4조제2항 및 같은 법 시행령 제10조제1항에 따라 희생자(사망자, 행방불명자) 및 유족 신고를 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
여수ㆍ순천 10ㆍ19사건진상규명및희생자명예회복실무위원회 위원장	귀하
신고인 제출서류	1. 희생자의 제적등본(가족관계증명서를 통하여 희생자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에만 첨부하며, 제적등본도 없는 경우에는 그 사유서를 첨부해야 합니다) 2. 신고사유를 소명할 수 있는 증명자료. 다만, 이를 첨부하기 곤란한 경우에는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람 2명이 각각 또는 연명으로 작성한 별지 제3호서식의 보증서를 첨부합니다. 가. 희생자의 친족(「민법」 제777조에 따른 친족을 말합니다. 이하 같습니다) 나. 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건을 경험하거나 목격한 사람 다. 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건을 경험하거나 목격한 사람(경험하거나 목격한 사람이 특정되는 경우로 한정합니다)으로부터 그 사실을 직접 전해 들은 사람 3. 희생자의 유족이 희생자의 제사를 치르거나 무덤을 관리했다는 사실을 희생자의 친족 2명이 기재하여 각각 또는 연명으로 작성한 별지 제3호서식의 보증서(희생자의 4촌 이내의 방계혈족으로서 희생자의 제사를 치르거나 무덤을 관리하는 사람을 유족으로 신고하는 경우로 한정합니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신고인(위임자 포함)의 가족관계증명서 및 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 희생자와의 관계를 확인할 수 있는 가족관계증명서 및 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 첨부해야 합니다.
년 월 일	신고인 (서명 또는 인) 위임자1 (서명 또는 인) 위임자2 (서명 또는 인) 위임자3 (서명 또는 인)	법정 대리인 (서명 또는 인) 법정 대리인 (서명 또는 인) 법정 대리인 (서명 또는 인) 법정 대리인 (서명 또는 인)

(3쪽 중 3쪽)
※유족의 순위 1순위 : 희생자의 배우자 및 직계 존·비속 2순위 : 희생자의 형제·자매 3순위 : 희생자의 4촌 이내 방계혈족 중, 제사를 지내거나 무덤을 관리하는 자
희생자의 유족 명단
성명 (한자)	주민등록번호	희생자와의 관계	등록기준지	주소	전화번호
홍길동	481231- 1234567	홍길서 의 자녀	천국도 급행군 라면 8892번지	천국도 급행군 둘리로 23-45, 에델아파트 7동 809호	010-1234-5678
( 洪吉洞 )
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210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제3호서식]
보증서 ※ 군·경의 판결문 혹은 수형인명부, 재소자명부 등 보증자료가 없는 경우 작성
대상자 인적 사항	성명 (한자)		생년월일	성별	등록기준지(주소)		비고
	홍 길 서		1923년 4월 5일	남자	전국도 주민군 행복읍 행복리 123번지
	(洪 吉 西)
확인 사항			※ 사건 당시 상황(또는 유족이 희생자의 제사를 치르거나 무덤을 관리했다는 사실)을 육하원칙에 따라 상세하게 기술(증명자료 첨부 등)
1949년 9월 10일. OO지서 경찰들이 총을 쏘며 마을 주민들을 모두 밖으로 나오라 하여 천사동 마을 앞 공동묘지 아래에 집합시킴. 주민들을 4열로 세운 후 신체가 건강한 청년들만 색출하고 나머지는 귀가 시켰고 그 과정에서 희생자 홍길서는 영문도 모르고 색출 당함. 그 후 귀가 중인 이웃 주민 희동이라는 사람이 총살시키는 총소리를 들었다고 하였고, 후에 주민들이 참혹한 학살의 현장에서 각자 가족의 시신을 수습하였고 희생자는 집앞 밭에 무덤을 만들어 장사를 지냈음. 현재까지도 매년 음력 9월 9일 희생자를 기리기 위해 홍길동의 집에서 제사를 지내고 있음.
위 사항은 사실과 다름이 없음을 보증합니다. ① 친족 혹은 사건을 직접 경험, 목격한 사람. 또는 그 사람에게서 전해 들은 사람 2명의 사건 경위 보증 ② 신고인이 희생자의 4촌 이내의 방계혈족일 경우, 신고인이 희생자의 무덤을 관리 하거나 제사를 지낸다는 것을 입증할 수 있는 친족 2명의 보증 ※ 선순위 유족이 4촌 이내의 방계혈족인 경우에는 ①, ② 두 장의 보증서 제출. ※ 신고인은 보증인이 될 수 없음.
년 월 일
보증인:		주소				성명 (서명 또는 인)
		생년월일				(전화번호: )
보증인:		주소				성명 (서명 또는 인)
		생년월일				(전화번호: )
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[별지 제42호서식]

개인정보이용·수집 동의서

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1. 수집·이용 목적

○ 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 제3조와 제4조에서 정하는 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건진상규명및희생자명예회복위원회(이하 “위원회”라 한다)와 실무위원회의 진상규명 업무의 수행을 위함

2. 수집항목

구 분	항 목
신고자 정보	성명, 생년월일
가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부

3. 보유 및 이용기간

○ (실무)위원회가 정하는 진상규명 등의 조사기간 동안 보관하고 조사 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기관 경과 후 파기

4. 동의거부 권리

가. 위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 위원회의 진상규명 등 조사신청이 거부될 수 있습니다.

나. 본인은 「개인정보이용·수집동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 위원회의 진상규명 등 조사신청을 위해 위의 개인정보 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □, 동의하지 않음 □)

5. 개인정보 제3자 제공 동의서

가. 제공 받는 자: 정부기관, 지자체 또는 기타 제공되는 협력기관이나 법인

나. 제공 받는 자의 이용 목적: 진상규명 등의 조사를 위한 정보 활용 등

다. 제공항목

라. 보유·이용기간, 동의 거부 권리는 3. 4.와 같음

상기 본인은 위원회 이외의 제3자가 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □, 동의하지 않음 □)

신청인             (서명 또는 인)

20   년    월     일

여수․순천10․19사건진상규명및희생자명예회복실무위원회 위원장  귀하