[제4호서식]

대 표 자 선 정 신 고 서 (접수번호 : )
대표자	성 명	□	생년월일
	주 소
	성 명	□	생년월일
	주 소
	성 명	□	생년월일
	주 소
위 사람을 진실규명신청인 대표자로 선정합니다. 년 월 일 신 청 인 (별지와 같음) 진실․화해를위한과거사정리위원회 귀중
붙임 : 신청인 명단 1부.

신청인 명단(대표자 선정 동의서)

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일련 번호	주 소	성 명	생년월일	서명․날인 또는 지장	사건과의 관 계
※ 신청인이 대표자 선정 동의를 한 때에는 대표자를 통하여 해당사건에 관한 행위를 할 수 있으며, 위원회가 대표자에게 한 의사표시는 신청인들에 직접 효력이 발생합니다.

[제5호서식]

(총3면중 1면)

	사건번호
진실규명신청서 ※ 신청인은 굵은 선 안에만 기재 하십시오	접수기관		접수번호
사건유형	□가(항일독립운동) □나(해외동포사) □다(6.25 집단희생) □라(인권침해․조작의혹) □마(적대세력 테러․폭력) □바(법원판결재심) □기(기타, 비해당)
신청인 (단체)	성 명 (단체명)		생년월일 (단체 등록번호)
주 소		전화번호 (휴대전화)
사건과의 관 계	□피해자, □유족, □경험․목격자, □기타( )
사 건 관련자	성 명	생년월일	주 소	전화번호 (휴대전화)	사건당시 소 속
독립운동, 해외동포
피 해 자
가 해 자
사건관련 기 관
발생일시 (시 기)
발생장소 (지 역)
경험자 또는 목격자	성 명	생년월일	주 소	전화번호 (휴대전화)
증거자료	자 료 명	내 용
진 정 ․ 조 사 여 부	진정일자	기 관 명	조 사 내 용	조 사 결 과	처 리 일 자

(총 3면중 2면)
신청의 취 지
사건의 내 용
진실규명이 필요한 이유 (재심이유)
진실․화해를 위한 과거사정리 기본법 제20조 및 같은법 시행령 제3조의 규정에 의하여 진실규명을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
진실․화해를위한과거사정리위원회 귀중		접수담당자	접수일자

(총3면중 3면)

※ 이 란은 신청인이 구술로 진실규명신청을 하는 경우에만 작성합니다.
년 월 일
기 록 자 직 성명 (서명 또는 인)
진실규명신청서는 진술한대로 기록되었음을 확인합니다.
신 청 인 성명		(서명 또는 인)

작 성 유 의 사 항

1. 단체가 신청할 때에는 대표자의 명의로 신청

- 신청인의 성명란에는 단체명을 함께 기입

2. 신청인의 “사건과의 관계” 란은 진실규명대상사건과 신청인의 관계에 해당되는 사항에 √ 표시를 하고, 관련 증명자료를 함께 제출

※ 제출 필요 자료

○ 신청인의 신분증 사본

○ 법 제19조에 따른 신청인의 자격을 증명할 수 있는 자료

(기본증명서, 가족관계등록부, 대리인 위임장 등)

○ 개인정보이용동의서

3. “사건관련자” 란은 신청사건 관련자(피해자, 가해자)의 인적사항을 기재

(※ 필요시 별지 작성)

4. “사건관련 기관”, “ 경험자 또는 목격자”, “증거자료”, “진정․조사 여부”

란은 신청사건에 해당되는 경우에 작성하고 관련 입증자료를 함께 제출

5. 신청의 취지와 사건의 내용(일자, 장소 포함), 그리고 진실규명이 필요한 이유를 구체적으로 상세하게 작성하고, 신청사건을 입증할 수 있는 사진, 기록 등을 보유하고 있는 경우 함께 제출

개인정보이용동의서

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1. 수집·이용 목적

○ 진실·화해를 위한 과거사정리 기본법 제2조에서 정하는 진실화해위원회의 진실규명 업무의 수행을 위함

2. 수집항목

구 분	항 목
신청자 정보	성명, 생년월일
가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부

3. 보유 및 이용기간

○ 진실화해위원회가 정하는 진실규명 등의 조사기간 동안 보관하고 조사 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기관 경과 후 파기

4. 동의거부 권리

가. 위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 진실화해위원회의 진실규명 등 조사신청이 거부될 수 있습니다.

나. 본인은 「개인정보이용동의서」 의 내용을 명확히 이해하였으며, 진실화해위원회의 진실규명 등 조사신청을 위해 위의 개인정보 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □, 동의하지 않음 □)

5. 개인정보 제3자 제공 동의서

가. 제공 받는 자 : 정부기관, 지자체 또는 기타 제공되는 협력기관이나 법인

나. 제공 받는 자의 이용목적 : 과거사정리 진실규명 등의 조사를 위한 정보 활용 등

다. 제공항목

라. 보유·이용기간, 동의거부 권리는 3. 4.와 같음

상기 본인은 진실화해위원회 이외의 제3자가 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □, 동의하지 않음 □)

신청인             (서명 또는 인)

20   년    월     일

진실·화해를위한과거사정리위원회 귀중

[제7호서식]

진실규명신청서 접수증명원
접수기관			접수번호
신청인	성 명
	주 소
신청취지
접 수 일		년 월 일
접 수 자		(직급) (성명)
위와 같이 진실규명신청을 접수하였습니다. 진실․화해를위한과거사정리위원회( 기관장) 직인 또는 접수인 날인

※ 신청의 처리에 관하여 궁금한 점은 진실․화해를위한과거사정리위원회로 문의하시기 바랍니다.

[제8호서식]

진실규명신청 취하서
접 수 기 관			접 수 번 호
신청인	성 명		생년월일
	주 소
	전화번호
위 진실규명신청을 취하합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 진실․화해를위한과거사정리위원회 귀중