[별지 제1호 서식]

사랑의 그린PC 신청서(개인)

신청자 성명 (지원대상자)		신청자 주민번호	-
세대주 성명		세대주 주민번호	-
휴대번호		※ 사랑의 그린PC는 세대 단위 지원이므로 세대주의 정보를 수집하고 있습니다.
현재 주소
기 지원여부	◉ 신청자 및 동일 세대에서 사랑의 그린PC 보급사업 또는 교육정보화 지원사업을 통해 PC를 받은 적이 있으면 해당하는 □안에 “√”표시를 하세요. □ 사랑의 그린PC 보급사업 ( 년도) □ 교육정보화 지원사업 ( 년도) □ 없 음 ※ 교육정보화 지원사업(새PC)과 사랑의 그린PC는 동시 신청 불가하며, 향후 중복 수혜 확인 시, 수거 조치될 수 있습니다.
지원대상 여부	◉ 신청자가 다음에 해당하는 경우 □ 안에 “√”표시 하세요 □ 기초생활수급자 □ 차상위계층
	◉ 신청자가 다음에 해당하는 경우 □ 안에 “√”표시 하세요 □ 장애인 □ 국가/상이유공자(1-7급) □ 한부모가정 □ 소년소녀가장 □ 결혼이민자 □ 북한이탈주민 □ 기 타 ( )
제출서류	- 개인정보 보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서 (붙임1) - 행정정보 공동이용 신청(동의)서 (붙임2) ※ 행정정보 공동이용 동의서 미제출 시에는 아래의 서류를 별도 제출하여야 합니다 · 주민등록 등본(공통) · 수급자 증명서(해당자만) · 장애인 증명서(해당자만), 국가유공자 확인원(해당자만)
	- 기타 증빙서류 : 정보취약계층 확인서류 · 한부모가족 증명서, 결혼관계 증명서(결혼이민자만), 북한이탈주민 등록확인서
	※ 서류 미제출 또는 대상자 확인이 불가할 경우 보급에서 제외될 수 있음
제출방법	우편, 팩스, 이메일(담당자)

위의 사실이 틀림없음을 확인함

년    월    일

신청자 :                (서명 또는 인)