< 붙임2 >

『제5회 마음건강·생명사랑』 사진공모전 신청서
응모자 정보
성 명	예) 홍길동			구분		□ 청소년 □ 성인
소 속 (학교, 단체, 직장)	예) 00학교 0학년 0반 *청소년의 경우 학교, 학년, 반 모두 기입
연락처	예) 061-000-0000 / 010-1234-5678			이메일
주 소	예) 전라남도 나주시
2. 작품 정보
작품명
작품설명	* 작성 시 페이지가 부족할 경우, 수정하여 작성가능
3. 의 견
Q. 자살은 예방할 수 있다.
□ 매우 동의하지 않음		□ 동의하지 않음	□ 잘 모르겠음		□ 동의함		□ 매우 동의함
해당란에 □표시 하여 주십시오.

상기 본인은 『마음건강·생명사랑』 사진공모전에

자발적 참여 의사로 참가 신청합니다.

2019 년      월      일

신청인 :          (인)

『제5회 마음건강·생명사랑』 사진공모전 저작권 위임 동의서

1. 본인은 전남광역정신건강복지센터와 국립나주병원에서 주관하는 「마음건강 · 생명사랑 」사진공모전에 전시될 사진작품에 대한 도록출판, 홍보물 등을 행사진행 목적 하에 사용할 수 있음을 허락합니다.

2. 본인은 개인의 사생활이 침해될 개인적인 인적사항과 정보가 노출되지 않음을 공지합니다. 단, 사진공모전의 특성으로 인해 일부 노출될 수 있음 동의합니다.

3. 「마음건강 · 생명사랑 」사진공모전 출품에 있어 본명사용여부에 대해 다음과 같이 동의합니다. <해당사항에 ○표를 해주세요>

① 전시, 출판(영상포함) 모두 본명사용을 허락합니다.(    )

② 전시에만 본명을 사용합니다.(    )

③ 출판에만 본명을 사용합니다.(    )

④ 전시, 출판 모두 가명을 사용합니다.(    )

4. 본인은 작품의 전시, 보관에 관한 모든 권한을 전남광역정신건강복지센터와 국립나주병원에 위임합니다.

5. 「마음건강 · 생명사랑 」사진공모전 저작권 동의서가 작성된 작품은 자살예방과 정신장애 편견해소위해 전라남도광역정신건강복지센터 및 국립나주병원과 제3자에게 작품 저작물에 대한 저작재산권의 전부 또는 일부를 양도 혹은 이용허락하거나 출판권 설정을 위임합니다.

2차적 저작물(원저작물을 번역, 편곡, 각색하거나 영상으로 제작하는 등의 방법으로 새롭게 재창작한 저작물) 또한 저작권을 전라남도광역정신건강복지센터 및국립나주병원에 위임하여 양도 또는 이용을 유상 혹은 무상으로 제작함을 동의합니다.

상기 인은 다음의 저작권 동의서 내용을 숙지하고 이를 동의합니다.

2019 년     월     일

작품출품자                  (서명 또는 인)

개인정보 수집․이용 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 목적	「마음건강 ‧ 생명사랑 」사진 공모전 접수관리 및 수상자 연락
개인정보 수집ㆍ이용 항목	이름, 주소, 연락처, 이메일, 소속
개인정보 보유ㆍ이용 기간	1년(공공기록물법 시행령)
제공 거부에 따른 불이익	입상작 수상 연락 불가.

※ 위 사항에 대한 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 거부에 따른 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

1. 위 사항과 관련하여 귀하의 개인정보 제공에 동의하십니까?

동의함	□	동의안함	□

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2. 민감정보를 수집할 경우 귀하의 민감정보 제공에 동의하십니까?

(민감정보: 사상·신념, 노동조합·정당의 가입·탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활, 유전정보, 범죄경력)

동의함	□	동의안함	□	해당사항 없음	□

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3. 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호를 수집할 경우 귀하의 제공에 동의하십니까?

동의함	□	동의안함	□	해당사항 없음	□

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2019  년    월    일

정보제공자                     (서명)

법정대리인(보호자)                    (서명)

※정보제공자가 만14세 미만일 경우 법적대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.