품질시험․검사의뢰서
① 시 료 명				② 공 사 면 적
③ 시험. 검사 종 목
④ 시료채취지명 및 장소	시․군 읍․면 로 번지 (※도로명 주소)
⑤ 시료채취량		⑥ 시료 운반자 (현장관계자) ※ 결과 받으실분 인적사항 기재					소속 성명 (인)
							☎ hp
⑦ 시료채취일	2021. . .
							Email
⑧ 공 사 명
⑨ 발 주 자	시․군 과(부서)
⑩ 시 공 자			(대표자 )						연락처	☎
										hp
⑪ 시험.검사 성과이용목적	□ 시방기준 적합여부 확인 □ 설계적용기준 및 검토자료 활용
⑫ 시료내역및 시방기준								⑬ 현장시험 요구일				2021년 월 일
「건설기술 진흥법 시행규칙」 제56조 제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다. 2021. . . ⑬ 의뢰자(감독‧ 건설사업관리기술자) : 주 소 : 기관및상호 : 성 명 : (인) E – mail : 연락처(H.P) :
※ 시험․검사번호 :
※ 시험.검사 처리 소요기간 : 일간						※ 시험수수료 : 원
유의사항 : 1. 시료는 반드시 봉인하여 이 의뢰서와 함께 송부하여야 합니다. 2. ※ 표시란은 신청인이 기입하지 아니합니다.

시 료 채 취   확 인 서

Ｏ 공 사 명 :

Ｏ 시료종류 :

Ｏ 시 료 량 :

Ｏ 채 취 자 : 소속         직명                 성명

귀 사업소에 제출한 품질시험용 시료는 상기와 같이 채취자가 2021.   .    . 현장에서 직접 채취하여 봉인하고 아래 시료 운반자에게 시료를 운반 제출토록 위임하였음을 확인함.

2021.      .      .

시료운반자  소 속 :

직 급 :

성 명 :                     인

시료채취자  소 속 :

직 급 :

성 명 :                     인

전라남도도로관리사업소장 귀하

품질시험 신청 절차 및 방법

가. 친절한 안내 및 신속한 시험 실시

○ 전화응대 및 방문자 친절 안내

⋅전화 문의 시 친절하고 정확한 품질시험 안내

⋅방문접수시 대기시간을 최소화하고 품질시험에 관한 팸플릿 제공 및 설명

○ 신속한 시험 실시를 위해 현장에서 요구하는 날짜에 맞추어 실시

⋅현장시험의 경우 출장 전일, 당일 아침에 현장 도착시간 전화 안내 실시

⋅시험결과를 공문 발송과 동시에 문자, E-mail, 홈페이지를 통해 즉시 알림 서비스 실시

나. 시험 접수 및 신청 방법

구 분	현 장 시 험	실 내 시 험	비 고
접수방법	직접 방문, 팩스, 우편물, 홈페이지	현장시험과 동일 택배
준 비 물	품질시험검사 의뢰서 1부	품질시험검사 의뢰서 1부 시험의뢰 시료 시료채취 확인서 1부	* 콘크리트 압축강도 - 공시체 1조(3개) 제출
참고사항	접수 시 신청서에 희망검사일 기재	택배 신청시 시료는 감독·건설사업관리기술자 확인하에 봉인하고 포장 파손에 유의
신청방법	건설공사의 품질시험 및 검사를 의뢰하고자 하는 경우에는 품질시험·검사 의뢰서를 작성 하고 그 의뢰 내용을 미리 당해 건설공사 감독(건설사업관리기술자)의 확인을 받아 신청서 제출

* 전라남도 도로관리사업소(나주시 봉황면 덕룡로 23, ☎ 061)286-0931~0933, FAX 286-0919)

다. 품질시험․검사의뢰서 작성 방법

① 재료(시료)명 : 성토재(노상, 노체), 선택층, 보조기층, 콘크리트, 아스콘, 건설 자재  등으로 기입

② 공사개요 : L(길이)= B(폭)= T(두께)= 기재(실 품질시험을 받고자 하는 구간)

③ 시험․검사종목 : 함수량, 현장밀도, 다짐, 압축강도, 코아두께, 입도 등 시험 신청 종목 기입

④ 시료채취명 및 장소 : 선정시험과 실내시험은 시료채취장소, 현장시험은 현장조사 시험장소 기입

⑤ 시료 채취량 : 실내시험은 제출 시료량,  현장시험은 시험 신청량( ○공) 기입

⑥ 시료 운반자 : 현장소장(또는 현장대리인) 도장 날인

⑦ 시료 채취일 : 실내시험은 시료 채취일과 시료 제작일

⑧ 공 사 명 : 설계서에 명시된 공사명 기입

⑨ 발 주 자 : 공사를 발주한 도 및 시군

⑩ 시 공 자 : 공사를 시공하는 회사

⑪ 시험․검사 성과 이용 목적 : 시험의뢰 목적 기입

⑫ 시료내역 및 시방기준 : 시방서에 규정된 시방내역 기입(기입이 불가능 할시 내역 별첨)

⑬ 의 뢰 자 : 시험의뢰는 발주관청(직인)에서 신청함을 원칙으로 함.

책임건설사업관리기술자가 신청할 경우 책임기술자 또는 대표자 직인(법인도장) 날인.

※ 단 ⑥ 도장, ⑬번은 도장 또는 직인(법인도장) 반드시 날인되어야 하고, 시료채취확인서도 반드시 제출되어야 함.

라. 신청시 유의사항

1) 현장에서 시료채취

․ 각종시료는 대표적 시료를 채취(4분법 또는 시료분취기를 사용하여 채취)

․ 시료 채취는 시공자 또는 납품자 입회하에 공사감독 공무원(또는 건설사업관리기술자)이 직접 채취

봉인하여 신청서 제출

- 공사 감독공무원(건설사업관리기술자)외 타인이 제출 시는 공사 감독공무원(또는 건설사업관리기술자)의 시료채취확인서(별지) 첨부

2) 콘크리트 공시체 압축강도시험 의뢰

․ 공시체 압축강도시험은 재령 28일을 경과하지 않도록 유의

․ 공시체 압축강도시험 의뢰경우 재령 28일을 기준하여 3일전까지 시험실에 신청(의뢰)되어야 함.

․ 공시체 제작경우 몰드 밑면에 제작일과 소요강도를 확인할 수 있도록 기록한 확인지(별첨) 넣고 제작

3) 아스콘

․ AP함량 시험은 아스콘 생산시 플랜트장이나, 시험포장시 현장 채취하여 시험의뢰

․ 아스콘 코아채취 및 밀도시험 의뢰는 기층, 표층을 구분하여 시험 의뢰

4) 현장밀도 시험

․ 동일시료에 한하여 다짐시험과 병행하여 의뢰하고 시료가 다르면 추가 신청

5) 현장 CBR 시험의뢰

․ 시험할 장소에 8Ton이상 덤프트럭과 백호우를 대기 시켜야 한다.

․ 시험장소에서 굴착면적은 길이 1m이상 폭 0.5m 정도로 시험할 깊이로 판다.

6) 모든 현장시험은 공사감독(또는 건설사업관리기술자) 및 현장대리인이 입회하여야 한다.

▣ 품질시험 검사의뢰서 등 작성 예시(안)

공시체 싸인지 제작 부착 방법

7

(공시체 밑면)

		7.0 ㎝
공 사 명	공사
제작일자	2021. . .
					4.0㎝
기준강도	㎏/㎠
공사감독	(인)

※ 물에 젖지 않도록 비닐포장하여 밑면에 부착하고 양생 후 싸인지가 확인

가능하게 제작.

※ 싸인지 작성요령 : 싸인지 작성후 스카치테이프(폭5㎝)로 양면 접착

※ 제출 시료 채취자 봉인부착 표찰

Ｏ 공 사 명 : Ｏ 의 뢰 시 험 명 : Ｏ 시료명 및 시료량 : Ｏ 시 방 기 준 : Ｏ 시료채취장소및일시 : Ｏ 시 료 채 취 자 : (직급) 성명 인 Ｏ 시 공 회 사 :
				4.0
	11.0

Ｏ 공      사      명 :

Ｏ 의  뢰  시  험  명 :

Ｏ 시료명  및  시료량 :

Ｏ 시   방   기   준  :

Ｏ 시료채취장소및일시 :

Ｏ 시  료  채  취  자 : (직급)           성명             인

Ｏ 시   공   회   사  :

Ｏ 공      사      명 :

Ｏ 의  뢰  시  험  명 :

Ｏ 시료명  및  시료량 :

Ｏ 시   방   기   준  :

Ｏ 시료채취장소및일시 :

Ｏ 시  료  채  취  자 : (직급)           성명             인

Ｏ 시   공   회   사  :

2.0	11.0			5.0
	Ｏ 공 사 명 : Ｏ 의 뢰 시 험 명 : Ｏ 시료명 및 시료량 : Ｏ 시 방 기 준 : Ｏ 시료채취장소및일시 : Ｏ 시 료 채 취 자 : (직급) 성명 인 Ｏ 시 공 회 사 :
			4.0
								5.0

※ 봉인요령 : 봉인지 작성 스카치테이프(폭5㎝)에 접착하여 시료봉투                         묶은 부분을 테이프로 감아 붙임

품질시험․검사의뢰서
① 시 료 명	보조기층,노상,노체 등등			② 공 사 면 적					시험대상 구간 기입 (예: L=1,000m B=8.0m)
③ 시험. 검사 종 목	시험신청 종목 기입 (예:현장밀도,압축강도,코아두께 등등)
④ 시료채취지명 및 장소	나주 시․군 봉황 읍․면 덕룡 로 23 번지내 (※도로명 주소)
⑤ 시료채취량	재료시험-제출시료량 (예: 콘크리트1조3개) 현장시험-시험신청량 (예:밀도2공,다짐1회)	⑥ 시료 운반자 (현장관계자) ※ 결과 받으실분 인적사항 기재					소속 시행회사 성명 홍길동 (인)
							☎000-000-0000 hp000-000-0000
⑦ 시료채취일	2021. . .
							Email 0000 @ 0000.net
⑧ 공 사 명	설계서에 명시된 공사명 기입 (예: 000도로 확포장공사)
⑨ 발 주 자	00 시․군 00 과(부서)
⑩ 시 공 자	공사를 시공하는 회사 (예: 00건설(주))		(대표자 홍길동)						연락처	☎	000-000-0000
										hp	000-000-0000
⑪ 시험.검사 성과이용목적	□ 시방기준 적합여부 확인 □ 설계적용기준 및 검토자료 활용
⑫ 시료내역및 시방기준	시방서에 규정된 시방내역 기입							⑬ 현장시험 요구일				2021년 월 일
「건설기술 진흥법 시행규칙」 제56조 제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다. 2021. . . ⑬ 의뢰자(감독‧ 건설사업관리기술자) : 주 소 : 기관및상호 : 성 명 : (인) E – mail : 연락처(H.P) :
※ 시험․검사번호 :
※ 시험.검사 처리 소요기간 : 일간						※ 시험수수료 : 원
유의사항 : 1. 시료는 반드시 봉인하여 이 의뢰서와 함께 송부하여야 합니다. 2. ※ 표시란은 신청인이 기입하지 아니합니다.

▣ 시험시료 제출량

시 험 구 분	시 험 종 목	제 출 량	비 고
성토용흙	함 수 비
	입 도	5㎏ 이상	2.0㎜체 통과시료
	0.08㎜체 통과량	5㎏ 이상	0.4㎜체 통과시료
	밀 도		〃
	액 성 한 계		〃
	소 성 한 계
	노상토지지력비시험 (CBR)	20㎏ 이상	19㎜체 통과시료
	다 짐	10㎏ 이상	〃
	계	80kg(쌀포대 2개)
흙의 역학시험	실 내 다 짐	10㎏ 이상
	삼 축 압 축	10㎏ 이상

시 험 구 분	시 험 종 목	제 출 량	비 고
	함 수 비	150g 이상
	밀 도	〃	2.0㎜체 통과시료
	액 성 한 계	100g 이상	0.4㎜체 통과시료
흙의 물리시험	소 성 한 계	50g 이상	〃
	수 축 한 계	50g 이상	〃
	0.08㎜체 통과량	5㎏ 이상
	노상토지지력비시험 (실내)	20㎏ 이상	19㎜체 통과시료
	체 가 름	20㎏ 이상	〃
흙의 역학시험	실 내 다 짐	10㎏ 이상
	삼 축 압 축	10㎏ 이상

시 험 구 분	시 험 종 목		제 출 량	비 고
골 재 시 험	체 가 름		20㎏ 이상
	밀도 및 흡수율		5㎏ 이상	40㎜이하～5㎜체이상
	단 위 중 량		40㎏ 이상	〃
	안 정 성		20㎏ 이상	〃
	마 모 율		10㎏ 이상	〃
	표 면 수 량		1㎏ 이상
	유 기 불 순 물		1㎏ 이상	19㎜ 통과시료
	0.08㎜체 통과량		5㎏ 이상	〃
	점토덩어리함유량		1㎏ 이상
	모 래 당 량		1㎏ 이상
	여 과 사		5㎏ 이상
	염 분 함 유 량		1㎏ 이상
콘크리트 및 혼화제 시험	압 축 강 도		1조 3개
	휨 강 도		1조 3개
아 스 팔 트 시 험	마 샬 안 정 도		1조 3개
	아스팔트 함 량		5㎏ 이상
	추 출 체 가 름		5㎏ 이상
	압 축 강 도		1조 5개	5㎝×5㎝×5㎝
콘 크 리 트 제 품	휨	보차도경계블럭	1조 2개
	강	보 도 블 럭	1조 5개	B=5cm, L=20cm
	도	인터록킹 블 럭	1조 5개	B=5cm, L=20cm
시멘트벽돌 및 블럭	압 축 강 도		1조 5개	5㎝×5㎝×5㎝
석 재 시 험	압 축 강 도		1조 5개	5㎝×5㎝×5㎝
	밀도 및 흡수율		1조 5개	〃