■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2018. 1. 17.>
[ ] 측정기기 [ ] 폐수배출시설 [ ] 수질오염방지시설	개선계획서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
허가(신고)번호 제 호	접수일시	처리기간 4일(검사기간 제외)
사업자	사업장명
대표자
주 소 (전화번호: )
사업장	소재지 (전화번호: )
사업종류	주생산품
개선계획	측정기기ㆍ폐수배출시설ㆍ수질오염방지시설 부적정 운영(예정)일
개선계획서 제출사유
개선완료ㆍ가동중단ㆍ위탁처리(예정)일	개선(가동중단ㆍ위탁)기간
부적정 운영명세	측정기기 및 시설명
규격	수량
수질오염물질 배출농도	항목
농도
폐수위탁처리	위탁처리방법
위탁업체명	위탁처리량 ㎥/일
예상평균 폐수배출량 ㎥/일	일일 가동 예상시간
「물환경보전법 시행령」 제40조제1항 본문에 따라 폐수배출시설ㆍ수질오염방지시설 또는 측정기기의 개선계획서를 제출합니다. 년 월 일 제출자 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장, 유역(지방)환경청장 귀하
첨부서류	세부 개선명세서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
작 성 요 령
1. 폐수배출시설ㆍ수질오염방지시설 또는 측정기기를 개선ㆍ변경 또는 보수하거나 적정하게 운영할 수 없는 경우에는 그 내용을 세부 개선명세서에 분명하게 밝히고 근거서류를 첨부하여야 합니다. 2. 공법 등의 개선으로 수질오염물질 등의 배출을 감소시키려는 경우에는 그 내용을 세부 개선명세서에 분명하게 밝히고 근거서류를 첨부하여야 합니다.
처 리 절 차
이 서류는 아래와 같이 처리됩니다.
제출자			처리기관
			시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서) 또는 유역(지방)환경청
	계획서 작성			▶	접 수
						(민원실)
					▼
					검 토
					▼
					현지 확인
					▼
					결 재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]