■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2018. 1. 17.>
폐수배출시설 변경	[ ] 허가신청서 [ ] 신고서
※ 아래 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
허가(신고)번호	제 호	접수일시			처리기간	뒤쪽참조
신청인 (신고인)	사업장명	사업자등록번호
대 표 자
주 소 (전화번호: )
사업장 소재지 (전화번호: )
설치개시 예정일		가동개시 예정일
변경사항	변경 전	변경 후
비점오염원 신고대상	[ ] 해당(신고서 제출여부 [ ]제출 [ ] 미제출) [ ] 해당없음
사업장 부지면적(㎡)
[ ] 「물환경보전법」 제33조제2항 본문, 제34조제1항 및 같은 법 시행규칙 제37조제2항에 따라 폐수배출시설의 변경허가를 신청합니다.
[ ]「물환경보전법」	[ ] 제33조제2항 단서 [ ] 제33조제3항	및 같은 법 시행규칙 제38조제3항에 따라 폐수
배출시설 등의 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신청(신고)인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 폐수배출시설 설치허가증 원본 또는 설치신고증명서 원본 2. 변경내용을 증명하는 서류 1부	수수료(변경허가신청) 5,000원 (정보통신망을 이용할 경우 4,000원)
작 성 방 법
「물환경보전법 시행령」 제72조제3항, 제4항 및 제5항제2호에서 정하는 비점오염원 신고대상 여부를 확인하여 비점오염원 신고대상란에 표기하고, 신고대상인 경우 관할 행정관청에 신고하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
※ 처리기간 - 변경허가 : 7일(폐수무방류배출시설의 경우에는 60일) - 변경신고 : 5일. 다만, 시설의 전부 폐업, 사업장의 명칭변경, 대표자 변경의 경우에는 즉시 처리됩니다.
처 리 절 차
※ 이 서류는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서)
	신청서 작성				▶	접 수
	▲						(민원실)
						▼
						검 토			의견조회	▶	관계 전문기관
								◀
									의견회신
								(폐수무방류배출시설만 해당합니다)
						▼
						결 재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]