열 람 청 구 서
청구인	성 명				전화번호
	주민등록 번 호				정보주체와의관 계
	주 소
정보주체의 인적사항	관계		성명			주민등록번호
	주 소(본적)
열람내역	화일명칭
	화일기록 목 록		전부,일부( )
담당자의 청구인에 대한 확인서명
공공기관의개인정보보호에 관한법률 제12조 제1항의 규정에 따라 처리정보의 열람을 청구합니다. 2007년 월 일 청구인 : (서명 또는 인) 전 라 남 도 지 사 귀하

【별지 제12호 서식】

위 임 장
① 피위임자	성 명		전 화 번 호
	주민등록번호		정보주체와의관계
	주 소
② 위 임 자	성 명		전 화 번 호
	주민등록번호
	주 소
공공기관의개인정보보호에관한법률 제16조의 규정에 따라 위와 같이 열람(정정) 청구를 위임함 년 월 일 위 임 자 (인) 전라남도지사 귀하