전남 사랑애(愛) 서포터즈 가입 신청서

□ 신청인 인적사항 (필수)    ※ 전남 이외 거주하시는 경우만 신청 가능

성 명	생년월일	주소지 (시도 및 시군구)	휴대폰 번호

※ 서포터즈 가입자에게 모바일 전남사랑도민증이 발급될 예정입니다 (10월 말부터 문자 발송)

※ (선택사항) 추가적으로 전남사랑도민증 실물카드 발급을 원하시면 정확한 수령지를 작성하여 주세요.
전남사랑도민증 실물카드는 순차적으로 발급될 예정이므로, 우편 발송이 지연될 수 있습니다.

☞ 수령지	미작성 시에도 모바일 도민증은 발급

□ 개인정보수집·이용·제공 동의(3종)

① 개인정보 수집·이용내역 (필수)

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 전남 사랑애(愛) 서포터즈 가입, 운영·관리 및
전남사랑도민증 발급

2. 수집하는 항목 : 성명, 생년월일, 주소지, 휴대폰 번호, 수령지

3. 개인정보의 보유 이용기간 : 서포터즈 해지시까지

4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다.

※ 미동의시 서포터즈 가입이 되지 않으실 수 있습니다.

○ 동의함  ○ 동의하지 않음

② 목적외 이용 동의 (선택1)

1. 개인정보의 이용 목적 : 서포터즈 관련 도정 홍보

2. 수집하는 항목 : 휴대폰 번호

3. 개인정보의 보유 이용기간 : 서포터즈 해지시까지

※ 단, 동의하지 않을 시에도 서포터즈 가입은 가능합니다

○ 동의함  ○ 동의하지 않음

③ 목적외 이용 동의 (선택2)

1. 개인정보의 이용 목적 : 남도장터(전라남도 온라인쇼핑몰) 회원가입 및 홍보

2. 수집하는 항목 : 성명, 주소지, 휴대폰 번호

3. 개인정보의 보유 이용기간 : 남도장터 회원탈퇴 시까지

※ 동의하지 않을 시에도 서포터즈 가입은 가능합니다
단, 미동의시 남도장터(전라남도 온라인쇼핑몰) 자동 가입이 되지 않습니다.

○ 동의함  ○ 동의하지 않음

상기와 같이 전남 사랑애(愛) 서포터즈 가입신청서를 제출합니다.

20    년     월     일

신청인                  (서명 또는 인)

추천인  (소속/부서)
(성     명)

※ 정보주체가 만 14세 미만의 자녀인 경우 위와 같이 개인정보를 수집·활용하는데 동의하십니까?                                                      ○ 동의함       ○ 동의하지 않음

법정대리인 :                           (서명 또는 인)