2023년 지방보조금 지원신청서

(소관부서 : 지역계획과)

신청단체	단 체 명
	대 표 자	직명 : 성명 :		등록사항		등록부서 : 등 록 일 :
	홈페이지			연 락 처
	소 재 지	(우편번호 : - ) ※ 도로명 주소 기재 요
당해연도 신청사업 개 요	사 업 명
	사업(활동) 개 요	․ 추진기간 : ‘ ․ 장 소 : ․ 대상인원 : 명(청소년 명, 일반시민 명) ․ 주요내용 -
	총사업비	천원 (보조금+자부담)			보 조 금			천원( %)
					자 부 담			천원( %)
	담 당 자 (실무자)	○ 성 명 : (직위 : ) ○ 휴대전화 : ○ E-mail :
최근3년 道보조금 신청․지원 사항		연도	사 업 명				신청액		지원액	비고
							천원		천원
							천원		천원
							천원		천원

위와 같이 전라남도 지방보조금 관리 조례 제16조에 따라 상기 사업에

필요한 경비를 지원받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다.

2023년    월     일

신청단체명 :	직 인

※ 첨부서류 : 도비 보조금 교부 신청서 1부

전라남도지사 귀하

도비보조금 교부신청서

사 업 명
신 청 자	주 소
	기 관 명
	대표자명	직위 : 성명 :		전화번호 (휴대폰)
교부신청금액	일금 원(\ )
총 사업비 (단위 : 천원)	계	도비	시․군비	자부담	기타
사업개요	○ 보조사업의 목적 : ○ 사업기간 : ○ 장 소 : ○ 대상인원 : ○ 사업내용 : ․
전라남도 지방보조금 관리 조례 제16조 규정에 의거 도비 보조금의 교부를 신청합니다. 신 청 일 : 2023년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 날인) 전라남도지사 귀하
붙 임 :1. 사업계획서 1부 2. 보조금 관리 통장(계좌 예금주 및 자부담 예치금 확인용) 사본 각 1부. 3. 지방보조사업 관리카드 1부. 4. 청렴이행 서약서 1부. 끝.

사 업 계 획 서

□ 사업개요

○ 사업목적 :

○ 사업기간 :

○ 사업위치 :

○ 사업내용 :

-

* 사업 세부내용은 별지 첨부할 것

□ 지방보조사업자의 자산 및 부채현황(최근 결산기준)

(단위 : 백만원)

결산연도	총 자 산	총 부 채	비고

□ 세부 수행계획

세부사업명	세부 추진내용	추진시기
	(일시, 장소, 참여인원, 활동내용 등)	(연월일 기재)

□ 기대효과

○

○

□ 보조금 이외의 경비 부담자의 성명, 명칭, 부담금액, 부담방법

○

□ 사업비 세부산출내역

(단위 : 천원)

지출항목		금 액	산 출 내 역	경 비 사용방법
총 계
보 조 금
자 부 담

<작성요령>

∙ 예산비목 : 홍보비, 인쇄비, 강사료, 교통비 등 예산비목 구분

∙ 금액 : 천원단위로 기재

∙ 산출기초 : 구체적인 산출근거 기재   *예시) 단가(원) ×회(명, 부 등)

∙ 유의사항 : 단체 상근직원의 인건비, 사무실 임대료, 공과금 등 운영비 명목의
경비 지출 불가

□ 보조사업 수행에 따라 예상되는 수입금액 및 처리방안

(단위 : 천원)

수입내용	예상수입액	수익금 처리방안
계

□ 보조사업 수행에 따라 취득하는 재산

(단위 : 원)

취득재산명	규격 및 모델	단가	수량	취득가액	설치(시설)주소

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단체명	대표자	사업자 등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업

(단위 : 천원)

보조사업명	총사업비					사업기간
	계	국고 보조금	시·도 보조금	시·군·구 보조금	자부담

※ 국고보조금은 지자체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황

(단위 : 천원)

연도별	보조금교부 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반환액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

2023.  00.  00.

지방보조사업자   단체명          대표           (서명)

2023년 자전거 이용 활성화 사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 전라남도로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며,  귀 전라남도에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 전라남도의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2023.  00. 00.

□□□단체     대표                  (서명)

□□□단체  지방보조금  책임관리자  직책      성명        (서명)

□□□단체  지방보조금  실무책임자  직책      성명        (서명)

단  체  소  개  서

단 체 명
설립목적
지원근거 및 내용
단체연혁
인력현황
기 구 표
당해년도 예산현황	․ 예산총액 : 백만원(보조금 , 자체수입 ) ※재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금( %), 보조금( %), 사업수익( %), 기타( %) ※단체의 전체 예산액을 기재, 세부내역은 예산 총액과 일치
최근2년간 활동 실적	․ 사업명, 사업내용, 소요금액 등 ․ ․ ※ 필요한 경우 별도 서식 활용
당해년도 주요사업 계 획	․ 사업명, 사업내용, 소요금액 등 ․ ․ ※ 필요한 경우 별도 서식 활용

※ 첨부서류 : 단체 정관 또는 회칙

* 비영리민간단체등록증(사본), 법인설립허가증(사본) 등을 제출하는 경우 단체 정관 또는 회칙 생략 가능