[별지]

도비보조금 교부신청서

사 업 명
신 청 자	주 소
	기 관 명
	대표자명	직위 : 성명 :		전화번호 (휴대폰)
교부신청금액	일금 원(￦ )
총 사업비 (단위 : 천원)	계	도비	시․군비	자부담	기타
사업개요	○ 보조사업의 목적 : ○ 사업기간 : ○ 장 소 : ○ 대상인원 : ○ 사업내용 : ․
전라남도 지방보조금 관리 조례 제16조 규정에 의거 도비 보조금의 교부를 신청합니다. 신 청 일 : 년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 날인) 전라남도지사 귀하
붙 임 : 사업계획서 1부

사 업 계 획 서

□ 사업개요

○ 사업목적 :

○ 사업기간 :

○ 사업위치 :

○ 사업내용 :

-

* 사업 세부내용은 별지 첨부할 것

□ 지방보조사업자의 자산 및 부채현황(최근 결산기준)

(단위 : 백만원)

결산연도	총 자 산	총 부 채	비고

□ 세부 수행계획

세부사업명	세부 추진내용	추진시기
	(일시, 장소, 참여인원, 활동내용 등)	(연월일 기재)

□ 기대효과

○

○

□ 보조금 이외의 경비 부담자의 성명, 명칭, 부담금액, 부담방법

○

□ 사업비 세부산출내역

(단위 : 천원)

지출항목		금 액	산 출 내 역	경 비 사용방법
총 계
보 조 금
자 부 담

<작성요령>

∙ 예산비목 : 홍보비, 인쇄비, 강사료, 교통비 등 예산비목 구분

∙ 금액 : 천원단위로 기재

∙ 산출기초 : 구체적인 산출근거 기재   *예시) 단가(원) ×회(명, 부 등)

∙ 유의사항 : 단체 상근직원의 인건비, 사무실 임대료, 공과금 등 운영비 명목의
경비 지출 불가

□ 보조사업 수행에 따라 예상되는 수입금액 및 처리방안

(단위 : 천원)

수입내용	예상수입액	수익금 처리방안
계

□ 보조사업 수행에 따라 취득하는 재산

(단위 : 원)

취득재산명	규격 및 모델	단가	수량	취득가액	설치(시설)주소

보조금 신청단체 소개서

단 체 명 (회원수)	대표자 (소재지)	대표자 경력	법인(단체)설립일	신청사업명	설 립 목 적	최근 2년간 활동실적

■ 지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 시행규칙【별지 제1호서식】
지방보조사업 관리카드
1. 지방보조사업명
관리번호	□ - □ - □ - 20□□ - □□□□ (※ 사업형태-사업자 유형-보조형태-보조사업 최초시작연도-연번 순으로 작성합니다.)
지방보조사업명
* 사업형태(국가직접지원: N, 시·도비보조: C, 전액 자체보조: I), 사업자 유형(민간: P, 공공단체: O, 자치단체: L), 보조형태(운영비: O, 사업비: B), 보조사업 최초연도(20□□), 연번(순서대로 부여합니다)
2. 지방보조사업자
성명/단체명	상호/대표자	사업자 등록번호	주소	전화번호
3. 사업 개요
사업기간		총사업비(백만원)
사업목적
주요내용
4. 지방보조사업자가 최근 5년간 지원받은 지방보조금 현황 (단위: 백만원)
보조사업 지원연도	계	국고보조금	시ㆍ도 보조금	시ㆍ군ㆍ구 보조금	자부담
계
※ 연차적으로 지원되는 지방보조금의 경우 연도별(2017년, 2018년, 2019년, 2020년, 2021년 등)로 작성합니다. ※ 국고보조금은 국가가 지방자치단체를 거치지 않고 직접 자금을 교부하는 경우를 말합니다.
5. 최근 5년간 지방보조사업 수행현황(단위: 백만원)
보조사업 지원연도	보조단체명	주소	대표자	보조금	반환액	보조금 사용내역
정산 반환액	취소 반환액
※ 연차적으로 지원되는 지방보조금의 경우 연도별(2017년, 2018년, 2019년, 2020년, 2021년 등)로 작성합니다. ※ 반환액은 「지방자치단체의 보조금 관리에 관한 법률」 제19조제2항에 따라 지방보조금액이 확정됨에 따른 정산 반환액과 같은 법 제31조에 따라 지방보조금 교부 결정이 취소됨에 따른 지방보조금 반환액으로 구분하여 작성합니다.
6. 성과평가 결과
평가항목 보조 사업연도별	사업계획단계 (15점)	관리 단계 (25점)	성과 단계 (60점)	성과평가 결과
평가연도	총점수	결정
					점
					점
					점
※ 1. 성과평가 결과는 성과평가 대상인 지방보조사업에 대해서만 작성합니다. 2. 평가항목별 세부 평가기준은 각 지방자치단체별로 자율적으로 결정한 평가기준을 반영합니다. 3. 결정란에는 그 내용을 ‘계속지원 가능’, ‘지원 축소’, ‘지원 중단’으로 구분하여 작성합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

□□□ 보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 전라남도로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며,  귀 전라남도에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 전라남도의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 제37조~39조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조부터 제40조) 제37조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다.용도에 사용한 보조사업자에 대해 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금 부과 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제2항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제40조) 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

2023.   .   .

□□□단체     대표                  (서명)

□□□단체  지방보조금  책임관리자  직책      성명        (서명)

□□□단체  지방보조금  실무책임자  직책      성명        (서명)

■ 지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 시행규칙【별지 제2호서식】

(4쪽 중 제1쪽)

실 적 보 고 서

「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」제17조제1항 각 호 외의 부분 본문 및 같은 법 시행령 제10조제2항에 따라 위 사업에 대한 지방보조사업의  실적보고서를 다음과 같이 제출합니다.

첨부 서류: 1.별지 제3호서식의 지방보조사업 정산보고서

2.법 제17조제1항 각 호 외의 부분 후단에 따라 지방자치단체의 장이 정하는 서류

년       월       일

제출자      기관·단체명               대표자             (서명 또는 인)

지방보조사업자(개인)       성  명             (서명 또는 인)

전라남도지사 귀하

210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

(4쪽 중 제2쪽)
1. 사업개요
지방보조사업자	성명(개인) 또는 기관·단체명 (기관ㆍ단체의 경우 대표자명도 작성합니다.)
사 업 명
사업기간	. . . ∼ . . .
교부 결정일
사 업 비	총 천원	보 조 금	천원 ( %)
		자 부 담	천원 ( %)
사업목적	○ (사업의 목적을 요약하여 작성합니다.) - -
사 업 추진방법	○ (사업목적) ○ (목적달성을 위한 활용기법)
추진실적	○ (추진실적을 요약하여 작성합니다.)
사업성과	○ (사업이 완료되면 국가, 기업, 시민사회, 시민 등에 미치는 효과를 구체적으로 작성합니다.) ※ 해당 사업의 파급효과 등을 수치와 함께 작성합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

(4쪽 중 제3쪽)
2. 일정별 계획 대비 실적 ※ 작성분량: 2쪽 이내로 작성
시기	사업계획	시기	추진 실적	사유
월 일		월 일
※ 사업계획과 추진 실적을 대비하여 작성하고 각 내용을 가급적 계량화‧ㆍ도식화하여 작성합니다. 이 경우 사업계획과 추진 실적 간의 차이가 발생한 경우 그 사유를 ‘사유’란에 작성합니다.
3. 사업추진 성과
○ - ※ 단체회원 또는 외부단체의 참여 정도, 사업의 홍보 실적, 투입 대비 산출 비교분석, 사회적 파급효과 등의 내용을 포함하여 작성합니다.
4. 자체평가
○ - ※ 사업추진 결과 잘된 점, 부족한 점, 문제점, 향후 사업추진을 위한 자체 발전 방안 등을 포함하여 작성합니다.
5. 보조사업에 관한 개선·건의사항
○ -
※ 제출하는 모든 증명서류의 사본에는 반드시 원본대조 완료 도장이 찍혀 있어야 합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

(4쪽 중 제4쪽)
6. 중요재산 등 관리내역(부기등기 관리내역 포함)
가. 지방보조금으로 취득한 중요재산 관리내역
사업명	보조 사업자	취득 재산명	규격 및 모델명		취득 연도		단가 (원)	수량		취득 가액 (원)		설치 (시설) 주소	변동 내역
													신규 취득
													수량 변경
※ 헤당 사항이 있는 경우에만 작성합니다.
나. 지방보조금으로 취득한 중요재산 부기등기 관리내역
사업명	보조 사업자	부기등기 대상 부동산		물건의 명칭	면적 (m2)	사후관리 기간			취득/말소일		말소 사유		변동 내역
													관리기간 변경
													부기등기 말소
※ 헤당 사항이 있는 경우에만 작성합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

■ 지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 시행규칙【별지 제3호서식】
(앞쪽)
지방보조사업 정산보고서
1. 정산총괄표
(단위: 원)
구 분		예 산 액 (교부조건)				%		집 행 액				%	집행잔액		이 자 발생액			비 고 (잔액사유)
계						100
보조금															총 이자발생액:
															지방보조금 이자발생액:
자부담
2. 내역별ㆍ일자별 보조금 및 자부담 집행내역
(단위: 원)
구분	비 목			지출일			지출금액			지 출 내 역							지출 번호		지급 방법
총 계
보조금	소계																		직불카드
																			계좌입금
자부담	소계
※ 지출일란에는 보조금 전용카드 결재일 또는 계좌입금 시 통장인출일을 작성합니다. ※ 집행내역에는 지방보조금 사용에 관한 증명자료를 첨부합니다.
3. 보조금 및 자부담 집행내역
(단위: 원)
구 분			사 업 명		예산비목				교부액		지출액			집행잔액		집행잔액 발생 사유
보조금
자부담
※ 발생 사유란에는 사업계획의 변경, 사업의 취소, 보조금 지급 사유 미발생, 이자 등 집행잔액의 발생 사유를 작성합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
4. 보조금 전용카드 사용내역
(단위: 원)
단위사업	당초 계획액(A)			실제 사용액(B)		증감(B-A)		집행률 (B/A*100)
계
5. 비목별 보조금 전용카드 사용내역
(단위: 원)
세 부 내 용		예산비목	당초 예산		변경 예산		주요 변경 사유		비고
※ 변경예산이 발생한 경우에는 「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」 제14조에 따른 지방자치단체의 장의 변경 승인에 대한 공문 사본을 첨부합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

《 정산시 지참물 》

① 실적보고서, 정산보고서 2부 및 PDF 파일(전자메일)

② 지출결의서(원본) 1부 및 PDF 파일(전자메일)

③ 영수증(원본) 1부 및 PDF 파일(전자메일)

④ 보조금 통장(원본 및 사본) 2부 및 PDF 파일(전자메일)

⑤ 자부담 집행분 증빙 영수증(사본) 1부 및 PDF 파일(전자메일)

⑥ 기타 필요한 증빙자료 등 (전자메일 통해 PDF 파일 별도 전송)

※ 제출서류중 ②, ③, ④번 서류는 도비보조금, ⑤번 서류는 자부담에 한하며, ①번 서류와 각 사본서류를 제외한 나머지 원본서류는 관련실과에서 정산 후 반환 합니다.