도비보조금 교부신청서

사 업 명
신 청 자	주 소
	기 관 명
	대표자명	직위 : 성명 :		전화번호 (휴대폰)
교부신청금액	일금 원(￦ )
총 사업비 (단위 : 천원)	계	도비	시․군비	자부담	기타
사업개요	○ 사업목적 : ○ 사업기간 : ○ 장 소 : ○ 참가대상 : ○ 참가인원 : ○ 사업내용 ․
전라남도 지방보조금 관리 조례 제16조 규정에 의거 도비 보조금의 교부를 신청합니다. 신 청 일 : 년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 날인) 전라남도지사 귀하
붙 임 : 사업계획서 1부

사 업 계 획 서

□ 사업개요

○ 사 업 명 :

○ 사업목적 :

○ 필 요 성 :

* 사업을 통해서 이루고자 하는 목적 및 필요성을 구체적(신청 사업의 수요 및 현황 등 구체적 통계자료 활용)으로 기재

○ 사업기간 :

○ 사업장소 :

○ 참가대상 :

○ 참가인원 :

* 선수 또는 참가자, 사업운영인력, 관중을 구분하여 표기

○ 주     최 :

○ 주     관 :

○ 사업내용 :

-

* 사업 세부내용은 별지 첨부할 것

□ 지방보조사업자의 자산 및 부채현황(최근 결산기준)

(단위 : 백만원)

결산연도	총 자 산	총 부 채	비고

□ 세부 수행계획

세부사업명	세부 추진내용	추진시기
	(일시, 장소, 참여인원, 활동내용 등)	(연월일 기재)

□ 기대효과

○

○

□ 보조금 이외의 경비 부담자의 성명, 명칭, 부담금액, 부담방법

(단위 : 천원)

성명	명칭	부담금액	부담방법	비고

□ 사업의 성과

○ 성과목표

- 성과지표(사업참여자 수, 참여자의 만족도, 수행 시 사회적 기여도, 욕구 충족도, 파급효과 등)

□ 참가자 모집 계획

○

○

※ 필요한 경우 별도 서식 활용

□ 홍보계획

추진시기	장소	참여인원	활동내용	홍보방법
(연월일 기재)

※ 필요한 경우 별도 서식 활용

□ 안전관리대책

○

○

○

○

※ 필요한 경우 별도 서식 활용

□ 사업비 세부산출내역

(단위 : 천원)

지출항목		금 액	산 출 내 역	경 비 사용방법
총 계
보 조 금
자 부 담

<작성요령>

∙ 예산비목 : 홍보비, 인쇄비, 강사료, 교통비 등 예산비목 구분

∙ 금액 : 천원단위로 기재

∙ 산출기초 : 구체적인 산출근거 기재   *예시) 단가(원) ×회(명, 부 등)

∙ 유의사항 : 단체 상근직원의 인건비, 사무실 임대료, 공과금 등 운영비 명목의
경비 지출 불가

□ 보조사업 수행에 따라 예상되는 수입금액 및 처리방안

(단위 : 천원)

수입내용	예상수입액	수익금 처리방안
계

□ 보조사업 수행에 따라 취득하는 재산

(단위 : 원)

취득재산명	규격 및 모델	단가	수량	취득가액	설치(시설)주소

보조금 신청단체 소개서

단 체 명
회 원 수
대 표 자	성명 :
	생년월일 :
	임기 :
소 재 지
대표자경력	∙ ∙ ∙ ∙
법인(단체)설립일
신청사업명
설립목적	∙ ∙
최근 5년간 활동실적(2017~2021)
사업명		사업기간 (장소)	사업비 : 00백만원 (국비 00 도비 00, 시군비 00 자부담 00, 기타 00)	사업내용 (참가대상)	참여인원 (명)
		2017. OO. OO. ()		사업내용 (참가대상)
		2017. OO. OO. ()		사업내용 (참가대상)
		2018. OO. OO. ()		사업내용 (참가대상)
		2018. OO. OO. ()		사업내용 (참가대상)
		2019. OO. OO. ()		사업내용 (참가대상)
		2019. OO. OO. ()		사업내용 (참가대상)
		2020. OO. OO. ()		사업내용 (참가대상)
		2020. OO. OO. ()		사업내용 (참가대상)
		2021. OO. OO. ()		사업내용 (참가대상)
		2021. OO. OO. ()		사업내용 (참가대상)

※ 도비 지원대회 포함, 신청단체에서 수행한 전체실적 기재 요망(평가 참고사항) : 필요한 경우 별도 서식 활용

보조금 신청단체 소개서

지원근거 및 내용	- 단체 설립 및 활동 근거 - 정관 및 회칙 등 사업추진 근거
단체연혁
인력현황
기 구 표
해당연도 예산현황	․ 예산총액 : 백만원 (보조금 , 자체수입 ) ※ 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금( %), 보조금( %), 사업수익( %), 기타( %) ※ 단체의 전체 예산액을 기재, 세부내역은 예산 총액과 일치
해당연도 주요사업 계획	- 사업명, 사업내용, 소요금액 등 ※ 필요한 경우 별도 서식 활용

※ 첨부서류 : 단체 정관 또는 회칙

지방보조사업자 관리카드
1. 지방보조사업자
성명/단체명		상호/대표자			사업자 등록번호		주소			전화번호
2. 사업 개요
사업기간							총사업비(천원)
사업목적
주요내용
3. 지방보조사업자가 최근 5년간 지원받은 지방보조금 현황 (단위: 천원)
보조사업 지원연도		계		국고보조금		시ㆍ도 보조금		시ㆍ군ㆍ구 보조금				자부담
※ 연차적으로 지원되는 지방보조금의 경우 연도별(2017년, 2018년, 2019년, 2020년, 2021년 등)로 작성합니다. ※ 국고보조금은 국가가 지방자치단체를 거치지 않고 직접 자금을 교부하는 경우를 말합니다.
4. 최근 5년간 지방보조사업 수행현황 (단위: 천원)
보조사업 지원연도	보조금 교부 자치단체		보조사업명				보조금		반환액				보조금 사용내역
									정산 반환액		취소 반환액
※ 연차적으로 지원되는 지방보조금의 경우 연도별(2017년, 2018년, 2019년, 2020년, 2021년 등)로 작성합니다. ※ 반환액은 「지방자치단체의 보조금 관리에 관한 법률」 제19조제2항에 따라 지방보조금액이 확정됨에 따른 정산 반환액과, 같은 법 제31조에 따라 지방보조금 교부 결정이 취소됨에 따른 지방보조금 반환액으로 구분하여 작성합니다.

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

2023.   .   .

지방보조사업자   단체명          대표           (서명)

□□□ 보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 전라남도로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며,  귀 전라남도에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 전라남도의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 제37조~39조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조부터 제40조) 제37조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다.용도에 사용한 보조사업자에 대해 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금 부과 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제2항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제40조) 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

2023.   .   .

□□□단체     대표                  (서명)

□□□단체  지방보조금  책임관리자  직책      성명        (서명)

□□□단체  지방보조금  실무책임자  직책      성명        (서명)

(4쪽 중 제1쪽)

2022년 (사 업 명) 실 적 보 고 서

「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」 제17조제1항 각 호 외의 부분 본문 및 같은 법 시행령 제10조제2항에 따라 위 사업에 대한 지방보조사업의  실적보고서를 다음과 같이 제출합니다.

년       월       일

제출자      기관·단체명               대표자             (서명 또는 인)

전라남도지사 귀하

※ 2022년도 사업실적이 있는 경우 작성

(4쪽 중 제2쪽)
1. 사업개요
지방보조사업자	성명(개인) 또는 기관·단체명 (기관ㆍ단체의 경우 대표자명도 작성합니다.)
사 업 명
사업기간	. . . ∼ . . .
교부 결정일
사 업 비	총 천원	도 비	천원 ( %)
		시군비	천원 ( %)
		자부담	천원 ( %)
		기 타	천원 ( %)
사업목적	○ (사업의 목적을 요약하여 작성합니다.) - -
사 업 추진방법	○ (사업목적) ○ (목적달성을 위한 활용기법)
추진실적	○ (추진실적을 요약하여 작성합니다.)
사업성과	○ (사업이 완료되면 국가, 기업, 시민사회, 시민 등에 미치는 효과를 구체적으로 작성합니다.) ※ 해당 사업의 파급효과 등을 수치와 함께 작성합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

(4쪽 중 제3쪽)
2. 일정별 계획 대비 실적 ※ 작성분량: 2쪽 이내로 작성
시기	사업계획	시기	추진 실적	사유
월 일		월 일
※ 사업계획과 추진 실적을 대비하여 작성하고 각 내용을 가급적 계량화‧ㆍ도식화하여 작성합니다. 이 경우 사업계획과 추진 실적 간의 차이가 발생한 경우 그 사유를 ‘사유’란에 작성합니다.
3. 사업추진 성과
○ - ※ 단체회원 또는 외부단체의 참여 정도, 사업의 홍보 실적, 투입 대비 산출 비교분석, 사회적 파급효과 등의 내용을 포함하여 작성합니다.
4. 자체평가
○ - ※ 사업추진 결과 잘된 점, 부족한 점, 문제점, 향후 사업추진을 위한 자체 발전 방안 등을 포함하여 작성합니다.
5. 보조사업에 관한 개선·건의사항
○ -
※ 제출하는 모든 증명서류의 사본에는 반드시 원본대조 완료 도장이 찍혀 있어야 합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

(4쪽 중 제4쪽)
6. 중요재산 등 관리내역(부기등기 관리내역 포함)
가. 지방보조금으로 취득한 중요재산 관리내역
사업명	보조 사업자	취득 재산명	규격 및 모델명		취득 연도		단가 (원)	수량		취득 가액 (원)		설치 (시설) 주소	변동 내역
													신규 취득
													수량 변경
※ 헤당 사항이 있는 경우에만 작성합니다.
나. 지방보조금으로 취득한 중요재산 부기등기 관리내역
사업명	보조 사업자	부기등기 대상 부동산		물건의 명칭	면적 (m2)	사후관리 기간			취득/말소일		말소 사유		변동 내역
													관리기간 변경
													부기등기 말소
※ 헤당 사항이 있는 경우에만 작성합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

[별지]

서    약    서

신청사업명 :

신청자주소 :

상  호  명 :

OOO은 전라남도 농업박물관 전국 민속 연날리기 대회 운영 기관․단체 선정과 관련하여 다음 모든 사항을 준수할 것을 확약하고 이에 서약서를 제출합니다.

1. 제출된 모든 관련 증빙자료는 신의성실원칙에 입각하여 작성, 제출하고, 만약 허위 기재사항이 확인될 경우에는 참가자격을 포함하여 위․수탁된 경우에도 취소 등의 조치를 하여도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. ‘전라남도 지방보조금 심의위원회’의 평가방법 및 평가기준, 평가결과를 존중하고 겸허히 수용하겠으며, 추후 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

3. 제출한 서류는 일절 반환청구를 하지 않겠으며, 수탁자로 선정될 경우 사업계획 내용을 성실히 이행함은 물론, 이와 관련된 조례 등 관련 규정을 준수할 것을 확약합니다.

2023년   월      일

대   표   자 :              (인)

법인등록번호 :

전라남도지사 귀하