■ 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식]
진상규명신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다.												(3쪽 중 1쪽)
사건번호				접수기관				접수번호
신고인		성명					생년월일
		주소					전화번호
		사건과의 관계 [ ] 피해자 [ ] 친족 [ ] 경험ㆍ목격자 [ ] 기타( )
사건 관련자		성명	생년월일		주소				전화번호				사건당시 소속기관
피해자
가해자
사건 관련 기관
발생일시 (시기)
발생장소 (지역)
경험자 또는 목격자		성명	생년월일		주소					전화번호
증거자료		자료명			내용
진정ㆍ조사 여부		진정일	기관명		조사내용					조사결과			처리일

(3쪽 중 2쪽)
신고의 취지
사건의 내용
그 밖의 사항
「여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제5조제1항 및 같은 법 시행령 제8조제1항에 따라 진상규명을 신고합니다.
년 월 일
신고인		(서명 또는 인)
여수ㆍ순천10ㆍ19사건진상규명및희생자명예회복실무위원회 위원장			귀하

(3쪽 중 3쪽)
※ 이 난은 신고인이 구술로 진상규명신고를 하는 경우에만 작성합니다.
년 월 일
기록자 직	(서명 또는 인)
진상규명신고서는 진술한 대로 기록되었음을 확인합니다.
신고인	(서명 또는 인)
유의사항
1. 신고인의 “사건과의 관계”란은 진상규명 대상 사건과 신고인의 관계에 해당되는 사항에 √ 표시를 합니다. 2. “주소”란은 신고인의 현 주소를 기재합니다. 3. “사건관련자”란은 신고사건 관련자(피해자, 가해자)의 인적사항을 기재합니다. (※ 필요시 별지 작성) 4. “사건관련 기관”, “경험자 또는 목격자”, “증거자료”, “진정ㆍ조사 여부”란은 신고사건에 해당되는 경우에 작성하고, 관련 입증자료를 함께 제출합니다. 5. 신고의 취지와 사건의 내용(일자, 장소 포함) 등을 구체적으로 상세하게 작성하고, 신고사건을 입증할 수 있는 사진, 기록 등을 보유하고 있는 경우 함께 제출합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[별지 제42호서식]

개인정보이용·수집 동의서

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1. 수집·이용 목적

○ 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 제3조와 제4조에서 정하는 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건진상규명및희생자명예회복위원회(이하 “위원회”라 한다)와 실무위원회의 진상규명 업무의 수행을 위함

2. 수집항목

구 분	항 목
신고자 정보	성명, 생년월일
가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부

3. 보유 및 이용기간

○ (실무)위원회가 정하는 진상규명 등의 조사기간 동안 보관하고 조사 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기관 경과 후 파기

4. 동의거부 권리

가. 위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 위원회의 진상규명 등 조사신청이 거부될 수 있습니다.

나. 본인은 「개인정보이용·수집동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 위원회의 진상규명 등 조사신청을 위해 위의 개인정보 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □, 동의하지 않음 □)

5. 개인정보 제3자 제공 동의서

가. 제공 받는 자: 정부기관, 지자체 또는 기타 제공되는 협력기관이나 법인

나. 제공 받는 자의 이용 목적: 진상규명 등의 조사를 위한 정보 활용 등

다. 제공항목

라. 보유·이용기간, 동의 거부 권리는 3. 4.와 같음

상기 본인은 위원회 이외의 제3자가 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □, 동의하지 않음 □)

신청인             (서명 또는 인)

20   년    월     일

여수․순천10․19사건진상규명및희생자명예회복실무위원회 위원장  귀하